新冠时期那尴尬的循证医学

朱自强医学博士

医学是一门艺术，但同时更是一门科学。现代医学的基础是循证医学，医生在使用一种新的治疗方案之前往往希望有足够的临床证据显示其有效性。所以临床行医，我们常常会参考Uptodate、看看主要杂志发表的重要研究，而不是听从某个专家的一家之言。COVID19的爆发以及全球大流行，让以循证医学为指导的医学界遭遇了前所未有的挑战。一方面，对于一个全新的疾病尚无可靠的证据来证明某种药物或疗法具有特效；而另一方面，此时此刻，事关性命，作为医生必须做点什么才有可能去挽救病人的生命。

针对COVID19在美国的大流行，前期当然和美国疾病控制和预防中心CDC有关关口罩的推荐有一定关系。直到4月初，疫情在美国尤其纽约早已失控，CDC才建议大家普遍开始戴口罩。前期主推的是社交疏离以及勤洗手，对于口罩则仅仅建议病人佩戴，而对于健康人甚至普通医护人员都不建议佩戴，究其原因是由于没有明确的证据表明健康人佩戴口罩可防止新冠肺炎的传播，其背后原因也许还有供应不足等关系，但其后果是助长了尤其是在纽约这种人口密集城市病例井喷式增长以及大部分医护人员的感染。循证医学是需要足够的证据去支持推荐的措施。由于COVID19是一个全新的疾病，尚未有任何关于口罩是否可以减少其传播的研究，于是专家们观察了类似的呼吸道传播疾病比如流感季普通人群中戴口罩是否可以减少流感的传播，可惜目前的证据不足于证明普通人佩戴口罩的有效性。然后，一个香港的研究小组在4月3日的Nature Medicine上发表的研究证明普通外科口罩显著地降低了冠状病毒、流感病毒以及鼻病毒在飞沫中传播。回头看看，是否这是一个Common Sense的问题呢，我想在中国去菜场买菜的老太太都会主动戴上口罩，可惜CDC的建议让我们等得太久，以至于一段时间内戴口罩的华裔成了众矢之的，被歧视的对象。而我们也为那迟来的以及尚未来到的“证据”付出了代价。

同样对于COVID19的治疗，除了支持治疗包括供氧等，美国NIH版的新冠肺炎临床指南中指出尚未有足够的证据显示哪种药物或疗法针对COVID19这个疾病有显著的效果。当然，没有证据并不代表目前的疗法都是“无效”，只是尚未有这些数据而已。纵观目前已有的数据，也许报道的只是仅有的几例病人、甚至是体外试验的结果、有些临床试验结果是否可靠、有无重复性，都不得而知。而几乎每天，权威的医学杂志都有新的病例报告、研究报告甚至可以刷新我们对COVID19这个疾病的认识，但也许很多时候，有些所谓的证据是矛盾的甚至是相反的，而作为医生却要根据这些数据来做关于生死的治疗方案选择。所以很多时候，医生甚至会显得力不从心。

早期，根据中国和欧洲的治疗经验，很多美国的医院，包括我们医院都选择了羟氯喹或羟氯喹和阿奇霉素联合用药的方案，虽然只是一些体外试验以及少数病例的有效报道，尽管需要在医院密切监测其心脏的副作用，但这个方案可能有效而被美国众多医院采用。可惜最近美国VA医院的一项研究了368个病人的临床试验显示，羟氯喹组增加了总的死亡率，似乎并无任何好处，FDA对使用这个药物持谨慎态度，仅仅建议在医院或者临床试验时使用。当然，进一步扩大的研究还在继续。

而另外一个在中国早期就有病人使用的瑞德西韦（Remdesivir）在中国的研究直到今日4/29/2020才在Lancet上发表了一个未达到统计学意义的阴性结果。而美国国立卫生研究院下的NIAID从2月21日开始对于住院重症 COVID19病人的一项包括1063个病人在内的临床试验今日也同时宣布，相对于安慰剂组瑞德西韦组恢复时间从15天缩短为11天，存活的机率从8%增加到11.6%。显然这个药并不是超级有希望的神药，但还是应该庆幸那聊胜于无的效果。

而康复期血浆治疗COVID19，由于其在以前多种疾病包括2003年SARS，2014年Ebola以及2015年H1N1病毒流行时的有效性数据，以及对于国际上对于康复期血浆治疗COVID19的初步结果，美国FDA开始批准了除临床试验外的扩大使用，以期让更多病人收益，当然最终结果如何还需拭目以待临床试验的结果。

当然，除了以上所列，还有各种临床试验在有条不紊的进行着，在clinictrial.gov上美国境内注册的包括治疗检测在内的临床试验多达205个。从来没有一个疾病，我们能够在这么短的时间内从一无所知到了解这么多。除了必要的支持治疗比如氧疗等，循证医学上没有证据，并不等于我们不去寻找治疗的机会。临床医生随着病例的积累，尸体解剖结果等，我们随时调整抗凝的策略、对于是否使用激素、抗生素、补液以及机械通气等在进一步的了解。于是每个医生都有自己的心得体会。还记得当时中国武汉疫情爆发初期，国内有专家在多个场合表面认为从他个人经验来说柯立芝(Kaletra）对于新冠肺炎有效，结果中国的临床试验结果表明为阴性，所以很多时候个人的经验并不一定那么可靠。所以COVID19大流行时代，循证医学曾经让我们失望，但我们相信，接下来给予我们希望的也将是循证医学，因为我们不希望大流行结束后“专家们”各自为政，开讲座、出书籍，说因为我治疗了100或1000个病人，都被我治好了，所以我的方法就一定就是有效的……