从另一个角度看 “谁该优先接种新冠疫苗”?

从另一个角度看 “谁该优先接种新冠疫苗”? 朱自强 刘伟医生 “你方唱罢我登场”,新冠疫苗尚未有FDA批准,早就成了大家翘首以待的救命稻草。Pfizer、Moderna、AstraZeneca等等诸多药厂公布的初步临床结果令人振奋,保护性可高达95%,所以疫苗研发商计划在美国食品药品监督局FDA批准紧急使用后,在全美配发640万剂疫苗,最快于12月第二周就把疫苗供应给首批优先接种人群。显而易见,首批疫苗一定是大大地供不应求。而“谁该优先接种疫苗”这一问题首当其冲?疾病预防控制中心CDC下属的免疫实践咨询委员会(ACIP)将会在FDA批准上市后具体决定,当然考虑到各地差异,各州才是最终能决定哪些人在该州可优先接种新冠疫苗的。 根据新冠疾病在65岁以上以及那些具有潜在慢性基础疾病包括糖尿病、哮喘、免疫抑制、肥胖等人群中不仅住院率高而且死亡率也高的事实,目前普遍认同高危人群应该优先接种,这样方可快速地降低新冠疾病导致的死亡率。但这是不是就是最合适的分配方案了呢?尤其是考虑到目前疫情大流行的情况下,如何才能更好地利用有限的资源(疫苗)来降低死亡率以及尽早结束大流行呢? 历史告诉我们,抗击疫情,疫苗分配策略的重要性并不比亚于疫苗本身。 2008年之前,美国CDC对于流感疫苗的接种只建议6个月至5岁之间的儿童以及50岁以上人群,因为这些人属于“高危人群”。但是研究发现,流感病毒的主要传播者是5~19岁的儿童以及他/她们的父母,所以CDC在2008年扩展了接种疫苗的人群,增加了5~18岁的儿童和那些孩子的父母(30~39岁之间)。当然目前对于流感疫苗的接种建议是所有大于6个月的人群。 而2019年H1N1(Swine Flu,猪流感)流行时也出现疫苗短缺的现象。那时候CDC也必须决定哪些人优先接种疫苗。由于H1N1似乎年轻人更加易感和造成疾病的传播,所以当时的建议[1]是优先接种6个月至24岁之间的人群而并非老年人优先。但此后的数学模型研究[2]则进一步发现,倘若接种高危人群的同时也接种那些“传播者”,可能会使H1N1疾病的死亡率大大地降低。 所以新冠疫情大流行的当下,关注“哪些人是造成大流行的传染源”同样至关重要。目前的数据已经显示,在美国,年轻人往往是播散新冠病毒的主力军,尤其是很多症状轻微或无症状的年轻人。所以,为了尽快延缓疾病的播散,势必应该考虑到在这一人群中尽早进行疫苗的接种。可惜目前美国提出的关于疫苗接种的大体规划中并未考虑到这一点。 美国的疫情尚不容乐观。目前对于新冠疫苗的接种,无论采用何种分配策略,其目的都是尽快降低死亡率和尽早结束疫情。所以关注高危人群的同时,也不能忽略播散人群。如何平衡两者,政策制定者也许可以史为鉴。 U.S. Centers for Disease Control and Prevention, Novel H1N1 Vaccination Recommendations (Accessed 25 Nov 2020); www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/acip.htm. Jan Medlock 1, Alison P Galvani Science. 2009 […]

被“忽略”的外周动脉疾病 –您是否也需要进行筛查?

被“忽略”的外周动脉疾病 — 您是否也需要进行筛查? 朱自强 刘伟医生 外周动脉疾病(Peripheral Arterial Disease, PAD)是指由于外周动脉粥样硬化变窄而导致肢体血流不足,往往影响到病人的行走功能,严重的情况下可导致肢体缺血、感染甚至截肢。据统计,全球外周动脉疾病的人数超过2亿,美国55岁以上人群中约20%以上患有外周动脉疾病。然而,令人遗憾的是,对于外周动脉疾病的认知度极其低下而往往被漏诊或误诊。没有足够的重视,无论是广大民众还是专业的医务人员很多时候都“忽略”掉了外周动脉疾病。 外周动脉疾病的临床表现以及危害是什么? 外周动脉疾病PAD病程进展缓慢,症状往往不明显。典型的临床表现为下肢活动(如走路)时小腿肚疼痛而休息后症状很快缓解;但是约40%左右的病人症状并不发生小腿而可能表现为大腿、髋部等部位的酸胀疼痛;更多的病人(超过三分之二)则可能表现为无任何症状。外周动脉疾病的患者往往同时有全身多处动脉受累,所以大大的增加了心肌梗死、卒中等心脑血管意外死亡的风险。 外周动脉疾病的危险因素有哪些? 年龄是外周动脉疾病一个极其重要的危险因素,除此之外,其危险因素与心血管疾病类似,主要包括抽烟、高血压、糖尿病和高血脂。 外周动脉疾病是如何诊断的? 外周动脉疾病往往可以通过一种有效且无创的检测方法踝肱指数ABI(Ankle-brachial index)来进行筛查和诊断。踝肱指数ABI即测量踝部动脉(胫后动脉或胫前动脉)和肱动脉的收缩压之比值,主要用于评估动脉阻塞和管腔狭窄程度。正常人休息时踝肱指数的约为1.0-1.3之间,即两个部位的血压几乎一致或下肢血压稍高。如踝部(下肢)血压较低(也即ABI指数低于0.9),则提示有外周动脉疾病。研究发现,ABI低于0.9时诊断外周动脉疾病的敏感性为79-95%,特异性超过95%。当然,除了ABI外,也可通过影像学方法如超声、CT、MRI等来进行诊断外周动脉疾病。 是否建议筛查外周动脉疾病呢? 既然ABI是诊断外周动脉疾病的一种有效且无创的检测方法,而且也是动脉粥样硬化、心脑血管事件强有力的预测因子,那是否建议通过ABI来进行外周动脉疾病的普遍筛查呢?世界各国和各地区对于是否建议筛查存在明显的争议,多个临床指南意见也不尽一致。究其原因,是否提倡筛查必须考虑以下两点: 1. 筛查是否能够早期发现外周动脉疾病以便进行早期干预而防止疾病的进展; 2. 筛查能否早期鉴别心脑血管疾病的高风险患者从而降低心脑血管疾病的死亡率。 2012年一项系统性的研究比较了全球多个专业医学协会的八大临床指南后发现,其中多达五个指南建议在高风险人群中进行外周动脉疾病的筛查。2007年泛大西洋协作组(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASCII)[1]报告提出的有关外周动脉疾病的标准建议对于高风险患者进行筛查,其中包括:   50-69岁有吸烟史或糖尿病;   所有70岁以上无论是否具有危险因素; […]

Post-COVID Syndrome(新冠后综合征)—一个全新的疾病?

Post-COVID Syndrome(新冠后综合征)—一个全新的疾病? 朱自强、刘伟医生 新冠疾病COVID-19自从2019年12月份爆发以来,全球病例数已经突破5000万,疫情持续肆虐,尚未有平息的任何迹象。COVID-19临床症状各异,约80%病例为轻症或无症状、15%为重症需要住院而5%则需要重症监护。今年2月份世界卫生组织通过当时的数据初步认为新冠疾病COVID-19是一个急性疾病,康复期在轻症患者中约为2周,而重症/危重症患者则估计为3-6周。显然,随着对于新冠疾病COVID-19的进一步认识,很多早期感染新冠病毒的幸存者在急性期症状恢复后的数周、甚至数月内并未能完全恢复如初,他/她们往往表现出包括躯体及精神心理的多种不适而严重地影响了工作和生活。越来越多的医务人员认识到除了积极预防新冠、治疗新冠疾病的急性期感染外,感染后的康复也不容忽视,而此也对目前的医疗系统提出了更多的挑战。美国诸多医疗机构纷纷成立了Post COVID-19 Recovery Program(新冠后康复项目),提出了针对以肺部康复为主的多学科综合康复计划。 新冠病毒感染往往累及包括肺、心、脑、肾、血管等在内的身体多个器官,该病毒引起的全身性的微血管疾病导致随后的康复之路往往较为缓慢。美国一项关于350名需要住院的新冠疾病患者的研究显示,确诊后14-21天,仅39%的病人自我感觉恢复到了患病之前的状态。而意大利的数据显示,仅13%患者在确诊60天后完全恢复至无症状。其中最常见的症状包括疲劳(约占53%)、呼吸困难(约占43%)、关节痛(约占27%)以及胸痛(约占22%),也有记忆力或注意力缺损的报道。 上述新冠疾病患者 “康复”后的症状并非只发生在重症或危重症患者中,轻症病患同样经历了类似症状。一项关于292例门诊新冠病人的研究中显示,在确诊14-21天后仅65%的病人报告自我感觉恢复到了患病之前的状态。持续的症状往往包括咳嗽(约占43%)和疲乏(约占35%)等。值得注意的是,这些症状并非只发生在年老或有基础疾病的病患中,很多年轻人同样经历了类似的症状。 新冠疾病“康复”后的诸多症状目前笼统地概括为“Post-COVID Syndrome”,其中部分病人是由于经历了重症监护、机械通气后引起的创伤后应激障碍(Post Traumatic Stress Disorder,PTSD),更多的病人则是表现为类似慢性疲劳(倦)综合征(Chronic Fatigue Syndrome, CFS),又称肌痛性脑脊髓炎(Myalgic Encephalomyelitis,ME)的表现,主要症状为持续或反复出现无法解释的严重疲劳,无法通过休息得到改善而且导致活动水平明显下降,同时可能伴有认知功能障碍、关节痛以及睡眠障碍等。该疾病目前在病因学和病理学尚仍不明确,目前医学界认为其可能是由病毒感染、免疫系统、神经系统、精神疾病等多重因素造成的。目前也无特效的治疗方法。 鉴于全美新冠患者的数量遥居榜首,这势必造成众多从新冠疾病“康复”过来的患者所产生的“新冠后综合征”对于整个医疗系统的挑战。尽管目前对于新冠疾病后的真实并发症数据尚缺乏,但是根据其它冠状病毒疾病(如“非典”等)后对于机体的长期影响,对于新冠后综合征(Post-COVID Syndrome)的认识、诊治以及预防都将需要一个漫长的过程。