美国急诊为何“不急”?

朱自强 医生 

经常听到看到周围有些人或是某些文章抱怨美国急诊科之”不急”，去了急诊需要等数个小时才看到医生，的确，根据最近的一份报道，纽约州急诊科的平均等待时间为201分钟，位居全美50州第四位（最长时间为马里兰州平均等待时间239分钟）。笔者根据自己的经历写点关于我所了解的美国急诊科之“急”与“不急”。

我第一次与美国急诊科的接触是尚未成为医生之前，那时的我尚在马里兰州的国家卫生研究所NIH做博士后。来美3年拥有NIH最好的医疗保险却从来没有去看过医生，一方面自己觉得年轻，另一方面则是对美国医疗系统一无所知。直到有一天那时候还不到一岁的女儿因为呕吐而大半夜急急忙忙地开车去了附近医院的急诊科。等了大半天，盼星星盼月亮终于见到医生，问诊、体检后没有想象中的抽血和吊瓶，直接建议回去多给孩子喝水，建议跟儿科医生随访。就这样！是不是和很多人从朋友、老乡、网友等吐槽处了解到的美国急诊一模一样。这就是美国医疗系统给当时一个心急如焚的父亲留下的第一印象。

几年后开始准备考美国执业医师资格考试USMLE（United States Medical Licensing Examination），其中复习临床技能考试的时候，有一道题是看一个儿科病人后需要和尚在急诊Triage区的孩子母亲解释病情。这是我第一次接触Triage这个单词而完全不理解。因为那时候的我对于急诊的印象是忙碌的急诊科给每个病人一个号码，大家坐在候诊区等叫到自己的号时就轮到自己看病了。殊不知美国的急诊并不是像在门诊或银行服务一样拿号码后根据先来后到的顺序看病，来急诊科的病人无论是由救护车送来的还是自己来的首先都是在Triage（分诊）区由急诊的Triage Nurse（分诊护士）根据病情轻重缓急进行分诊，然后各个急诊科的医生根据自己分到的病人再决定先看哪位。当然对于病人来说，往往是觉得自己的疾病是重症才决定去医院急诊科的，自认为病情急而自己的心情更急，无论如何都希望尽快看到医生处理自己的病情。然而在急诊科医务人员眼中有的命在旦夕，片刻的耽搁也许就是生与死的差别；而有些则不然，病情完全可以慢慢等待，所以其实也很好理解先来后到绝非决定急诊室医生看病人的顺序。

再后来终于考过了USMLE，有机会在布鲁克林的Lutheran医院的急诊科短暂见习，后来进入Brookdale医院内科住院医培训期间的急诊科轮转以及毕业后在Elmhurst医院急诊留观室（Observation Unit）工作三年，期间见到、处理过急诊科形形色色的病人后开始更加清晰地了解美国急诊科的急与不急。 急诊作为一种稀缺资源，全美国的急诊科基本都是超负荷运行，来到急诊科的病人病情各种各样有轻有重，急诊科医生永远不知道接下来要看的病人是性命攸关的病还是无关紧要的小毛小病。所以急诊科医生的培训中，重点强调的是鉴别诊断出哪几个疾病是危急生命的，需要做什么检查去首先排除哪些疾病，其次才是考虑病人的表现最符合什么疾病。

​由于在急诊科等待是常态，那如何才能高效地利用好有限的资源给更加急需的病人提供医疗服务呢？美国医院的急诊科都采用了分诊的流程，分诊的首要目的是“Prioritize incoming patients and to identify those who cannot wait to be seen”，在那么多踏进急诊科大门的病人中甄别出那些真正的急症病人是为首要任务。那么有谁来坐镇做这急诊科的第一道关口呢？是分诊护士（Triage Nurse），她／他们不需要长得漂亮而给病人留下美好印象，但需要有丰富的临床经验。此外还必须有一套客观的标准来进行分诊。约70%的美国医院急诊科的分诊都遵循Emergency Severity Index（ESI）–A triage tool for emergency department care，该指南的第一版是由急诊科医生Richard Wuerz和David Eitel于1998年编写而成，目前已经是第四版了。

急诊分诊护士根据ESI进行客观快速准确的评估，从而将病人按照病情严重程度分成五个等级。
一级：病人往往需要急性复苏，如气管插管、窒息、无脉搏、严重呼吸困难、血氧饱和度低于90%或昏迷的；二级：高危病人或生命体征异常需要急性处理的，如怀疑中风、心绞痛等，神智不清或严重疼痛的病人；三级：生命体征稳定，但需要动用多种急诊资源（包括急诊资源包括实验室检查、影像学检查、输液/肌注/雾化治疗、专科会诊、简单的操作如插导尿管、简单的缝合等以及复杂的需要清醒镇静下的操作），如肺炎等；四级：生命体征稳定，需要动用一种急诊资源的，如尿路感染等；五级：非急症的病人，无需动用急诊资源的。

ESI一级的病人往往在送至急诊之前EMS就通知急诊科的医护人员，一旦到达争分夺秒地开始抢救；ESI二级病人同样体现出急诊室“时间就是生命”的紧迫感而需要医生ASAP的处理。而绝大部分来急诊室的病人都属于ESI 3-5级。这些病人经由分诊护士初步评估分诊后，分到具体的急诊科医生那里，然后该医生根据自己手头的病人多寡、病情轻重再去看病人。经过急诊科医生快速处理后的病人最终有三个去处：住院、转院以及出院。重症病患需要急性处理等病情相对稳定后收住监护病房或普通病房或者转院；病情复杂在短时间内无法明确诊断的也会收住入院；病情轻微的则进行简单处理后让其回家和家庭医生随访。最近几年美国很多医院针对病情介于住院和出院之间的病人开辟了Observation Unit （急诊观察室），往往位于急诊室隔壁，这些病人一般最多在急诊观察室治疗/处理48小时，若病情好转则出院、若病情未好转或恶化则住院进一步治疗。这为高效地利用医院住院部病床、合理利用急诊室提供了新的途径。

由此可见，因为某些症状来急诊后若是被分诊护士评为四或五级病情的患者在急诊科往往需要等待4-5个小时也不奇怪，因为这些其实并非真正的急症而可以等待，源源不断到来的新病人可能病情更加严重而需要提前处理以至于医生往往是姗姗来迟。最后，这些病人在急诊室收获的往往是一肚子牢骚和不满，此处也常是大家从朋友、老乡、网友等吐槽处了解到的美国急诊的一面。由此看来，这些病人其实看家庭医生或快捷诊所（Urgent Care）应该更为高效合适。 当然，作为普通民众，如何正确判断自己的病症是否需要去急诊有时候并非容易之事，您完全可以依靠您的家庭医生来做出对于病情合理的判断。

朱自强医学博士，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在纽约医学院Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）文凭。朱医生曾在路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院NIH从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文。朱医生目前是西奈山医疗系统艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，同时也是美国华人医师会ACAP终生会员以及董事会成员之一。朱医生诊所Wellsure Medical Practice位于法拉盛中心地段37-12 Prince St Suite 8D,Flushing,NY 11354，电话718-888-0722。