这个病我该去看哪个科呢? —谈谈美国的转诊

经常会听到有人咨询“这个病我该去看什么专科呢?”医学发展到今天,分科已经很细了,所以 对于病人来说很多时候会感到疑惑,这个病到底属于哪个科,该去看哪个科的医生?不要说对普通民众,就是对医务人员,有时候也会很难分清。那对普通老百姓来说该怎么办呢?举个例子,一个骨性关节炎(Osteoarthritis)髋关节腿疼的病人会自己先去看骨科(拍个片子没骨折没肿瘤),然后去看神经科(做了CT, 磁共振也无异常),然后再去看内分泌科,风湿科,中医科,多次抽血所有检查都正常,最后得到建议是既然所有的检查都正常,只需要适当运动以及补钙等就可以了。所以很多时候大家基本就是根据自己的症状自我感觉应该去看哪个科就先挂个号看看再说,或者是根据朋友建议或医院挂号处导医台人员的建议就决定去看哪个科的医生。由刚才这个例子可以看到,这种由非专业医学人员建议想去看哪科就看哪个科室的情况会造成医疗资源的极大浪费。国内这种情况绝大部分是由国情所决定的,尽管最近几年大力提倡的全科医生,但除了很基层的医院或卫生所,只要有级别的医院,似乎人人都是专科医生,门诊是专科的门诊,病房是专科的病房,而老年病科竟然叫做干部病房(难道只有干部们才会变老生病吗?!)。所以根深蒂固,老百姓早就习惯了有病就应该去看专科医生或者专家医生这种定向思维模式了。

那么在美国,一般是怎样决定去看哪个科室的呢?一般来说除了急症需要立即送去急诊科的以外,病人往往是先去看家庭医生,他们有自己固定的家庭医生。家庭医生首先会对病人做详细的问诊体检,以及一些常规检查,进行初步治疗。如果病情仍旧未明确或未有好转,而家庭医生认为此时有必要专科医生经进一步诊治,才会进行转诊(Referral)。什么是Referral,它有什么好处呢?我以前在一篇文章中介绍过美国急诊科的Triage (分诊)(科普之美国急诊科分诊(Triage)系统)。其实这里通过家庭医生转诊也有类似Triage这个意思,让病人接受最合适的医疗服务。比如,并不是每一个慢性腹泻的病人需要去看胃肠专科医生,也许他们需要看的是内分泌科;同样,并不是每一个呼吸不畅的病人应该去看呼吸科的,或许他们应该看的恰恰是血液科或心脏科。作为病人,他们当然不可能去非常具体的了解这些。所以尽管转诊这个系统并非十全十美,但还是被认为是一个相当有效的方法。有些病人是HMO的保险,他们必须通过家庭医生转诊才能去看专科医生,否则保险不报销;但有些病人的保险是PPO等或者直接付现金,他们是完全可以绕过家庭医生而直接预约专科医生的。有部分病人不太了解家庭医生在美国医疗系统中举足轻重的作用,认为家庭医生的也就是看个感冒发烧,打个疫苗或开点药什么的,没有必要一定要浪费时间浪费金钱先去看他们,不如直接去看专科医生,对症治疗不是更好更快吗?那这种方法是否值得提倡呢?答案当然也是否定的。从大方面来说,转诊能够更有效合理的利用专科的资源。在美国要想成为专科医生,除了4年本科和4年医学院外,必须完成3-6年住院医培训以及1-4年不等的专科培训阶段,最终才能成为专科医生的,所以专科医生是稀缺资源。在美国经常听到很多人抱怨预约个专科门诊要等上一两个月,我们应该要把最好的资源用在最合理的地方。其次,从病人自身的利益来说,我们不讲现今医学分科之细病人容易选错专科而浪费金钱延误治疗,就是你选对了专科,我们同样还是不建议病人自己直接去看专科医生。下面我会以两个身边的例子来简单向大家介绍一下。

第一个例子是我自己好几年前所经历的,刚来美国的前几年在准备考USMLE的很长一段时间我都没有任何家庭医生,因为我觉得自己就是学医的,知道该去看什么科,而且我当时的保险很好可以直接去看专科而并不需要Referral。那时候一边工作一边看书学习,有一段时间我感冒后一直干咳了快4周,喉咙有异物感。我想学医的特别是在当学生的时候都应该有过这种经历,学到哪一章就会怀疑自己可能得了哪种系统的疾病,毕竟很多疾病的症状并不具有特异性,很容易套在自己身上。我当时琢磨着,我这个咳嗽应该是GERD(返酸)引起的,因为当时学习工作压力大,多喝咖啡熬夜,应该吃点制酸剂过一段时间就会好了。但我想中国人特别是南方人鼻咽癌什么的发病率很高,或者也许我得的就是慢性咽喉炎,但我又是移民,结核也有可能性,所以我都得排除这些。要不我先自己约个耳鼻喉科医生看看,人家上来就说给你做个laryngoscopy(咽喉镜)看看,看完说咽喉部有点红肿(心想我都咳了3周了有些红肿也是 理所当然的),建议再约钡餐试验吧。我觉得凭啥让我做钡餐呢?当然我没有去做检查也没有再次去看他,后来考完试放松了出去旅游完回来就好了。从那以后,我找了个家庭医生,医者不自医,把自己的健康交给了我的家庭医生。若是普通百姓,与其通过找Google 找度娘,再决定去看专科,我的建议是您应该先去看完您的家庭医生后,由他/她们决定是否有必要进一步去看专科医生。

另外一个例子,一个30岁左右的女病人有轻微贫血,就自己决定去看胃肠科了,为啥?因为听说胃肠道肿瘤病人容易有贫血而且最近她有点拉肚子,得去胃肠科看看不会自己得了结肠癌了吧,你看隔壁家老王年纪轻轻就得结肠癌手术后肚子上装个粪袋最后还是挂了。人家肠胃科专家一看“噢,贫血啊,建议要做胃镜和结肠镜”。也合理,人家虽然是专科,但也不能直接看到你肚子里头的情况,若要排除溃疡,息肉或结肠癌的确是要做Procedure的。但这里想说的是贫血只是一个症状, 除了胃肠道慢性失血外,还有很多常见的原因比如营养物质吸收的问题,骨髓再生的问题,慢性溶血的问题,或是妇科的问题等等。但胃肠科的医生不可能像家庭科医生那样去仔细询问病人的既往病史,用药史,月经史,旅游史等等。专科医生的目的首先是要确诊或排除他/她们专业的疾病,所以往往需要通过作一些Procedure来进行辅助诊断。

通过这两个例子,大家可以到,专科医生尽管在本专业有很丰富的知识,但恰恰是由于“专”,很多时候并不一定“广”,所以很难做到像您的家庭医生一样对你的健康有非常全面的了解。在专科医生看来,家庭医生应该已经做了基本的常规检查治疗,仍旧怀疑该系统的疾病才转诊过来,需要专科医生的专业知识专业手段做进一步的诊疗,所以他们才可以完全Focus在他们自己擅长的领域来帮助患者。 另一方面,很多慢性疾病患者往往可能会去看好几位专科医生,并进行过多次随访。这样只有您的家庭医生才可能把所有的信息综合汇总,与不同的专科医生进行有效的沟通以协调治疗计划。所以我们建议是,下次当你问自己或别人“这个病该去看哪个专科的时候”,请先去看您的家庭医生!

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作者:朱自强医学博士,毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学,曾在美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH) 从事多年博士后研究,发表数十篇论文专著,多次受邀出席国内国际会议。朱医生在纽约New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center 完成内科住院医师培训。他目前是Mount Sinai Elmhurst Hospital Center的教职人员以及主治医生,同时也为纽约长老会皇后医院(NewYork Presbyterian Queens)主治医生。