了解入学就业体检之结核菌素（PPD）试验

朱自强、刘伟医学博士

在美国，入学就业或是移民之前一般都需要找医生做体检，相信大家已经发现体检项目中通常包括肺结核筛查。大家可能听说过或者自己曾经做过PPD试验，那什么是PPD试验?它和抽血检测结核有什么不同呢?下面我们为大家详细介绍一下。

肺结核是一个全球性的问题，全世界约三分之一的人接触感染过结核杆菌。它主要是通过空气进行传播，患者说话、咳嗽、打喷嚏或吐痰时将结核杆菌排入空气中，被人吸入之后就有可能产生感染。感染结核菌后，仅有10% 左右可能会发展成活动性肺结核，而90%的人群由于自身免疫系统抑制结核杆菌复制或自愈或发展为潜伏性结核病患者（Latent Tuberculosis Infection）即感染带菌状态。PPD（结核菌素）试验是临床最常用的筛查潜伏性结核的手段。PPD试验看似简单，但其机理、解读等方面并不简单，PPD试验被我们住院医培训时的内科项目主任Program Director Dr.Conrad Fischer（也是传染病专家）称为最“复杂”的临床检测方法之一。

PPD试验怎么做？

于前臂内侧行皮内注射0.1ml（ 5U）纯化结核菌素PPD，如果注射正确，在皮下会见到一个6-10毫米直径的水泡。接下来的几天内在注射部位一般会出现红晕、硬结等反应，往往会有轻度瘙痒，但应保持局部干燥清洁，避免抓绕，避免涂抹药膏以及使用创可贴等。

如何解读PPD结果？

注射PPD 48～72小时后需要测量和记录硬结的直径（而非红斑的大小），如果受检人未能在72小时内返回读结果，则该次PPD试验无效，需要重新皮内注射。判断PPD试验是否阳性需要根据硬结的大小以及受检人感染结核的风险来综合衡量。一般来说，对于无任何危险因素的人群，硬结直径超过15毫米才是阳性；而从发展中国家包括中国在内的移民以及医务工作者等如果PPD硬结直径大于10毫米即为阳性；而在某些免疫力低下的人群包括HIV患者或者长期使用免疫抑制剂的人群，超过5毫米即属阳性。

需要注意的是PPD皮试一旦阳性，以后就会永远呈阳性，因此应该避免再次接受PPD皮试。所以应主动告知医护人员，采取其他方法进行筛查检测结核。

BCG对PPD结果的影响？

包括中国在内的很多国家的移民小时候都曾接种过卡介苗（Bacille Calmette-Guerin,简称BCG）以预防结核病。那卡介苗对PPD试验结果是否会造成假阳性结果。事实上，如果在一岁之内接种的卡介苗，一般在成年后PPD皮试硬结超过10毫米的非常罕见；但若是在学前期（5-6岁左右）接种的卡介苗，有近20%左右的病人在10年后可能还会有阳性。但目前临床检疫所以无论是否接种过卡介苗，对于PPD阳性的解读标准是一样的。

PPD阳性需要治疗吗？

PPD皮试阳性说明受检人接触并感染带有结核菌，如果胸片检查显示肺部感染，结合相关临床症状及体检结果，可诊断为活动性结核病；若胸片阴性，则为潜伏性结核病。PPD阳性的潜伏性结核患者人群一生中约有5-15%左右会转变成活动性结核，而近一半左右会发生在感染结核杆菌后的2-3年内。那PPD阳性的人群是否都应该为了杜绝从感染带菌状态变成活跃性肺结核而进行治疗呢？目前临床一般建议只治疗那些可能会受益的人群，其中包括与活动性肺结核有近距离接触者、医务工作者、无家可归者、HIV或接受免疫抑制药物治疗者、肾病需要透析的患者以及糖尿病或者长期抽烟者等。治疗方案主要是以Rifampin或Isoniazid为主，但由于药物的副作用以及治疗的疗程较长，需要根据病人具体情况而定。

做PPD试验的优缺点？

PPD检测需要受检者在48-72小时内返回读结果，而且PPD硬结测量的结果有一定的主观性，因此有一些体检建议抽血做QuantiFERON-TB Gold试验（比如移民局从2018年开始只接受抽血检测的结果）。但两种检测的解读标准实际是类似的，即如果阳性均需进一步胸片检查排除活动性肺结核。但由于PPD试验在价格上的优势，目前临床应用仍很广泛，尤其是对于没有获得保险需要自费的患者。

CDC针对医务工作者关于结核筛查的最新临床指南

美国疾病预防和控制中心CDC于2019年5月17日更新了针对医务人员筛查肺结核的临床指南。旧的临床指南是2005年发布的，根据以前的临床指南，很多单位一般都要求每年作一次PPD试验而且PPD阳性的人员往往每年都需要拍胸片来排除活动性结核。最新的临床指南则建议，对于PPD阳性的医务人员无须每年复查胸片，如果之前胸片阴性，每年只需监测是否有结核的症状包括低热、久咳、痰中带血、胸痛、盗汗、以及体重下降等即可。

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