从那些年曾经做过的胸透，看美国肺癌筛查的前世今生

朱自强刘伟医生

曾多少次梦回故里，回忆起小学或初中时排着队参加每年学校组织的体检，最让人难以忘怀的莫过于胸透。看自己的小心脏在X光的黑白图像中跳动着，伴随着双肺随着呼吸上下浮动，那时那景早已深深地印入脑海之中。彼时我固然不明白胸透的目的是什么，直至今日，回首往事，我依旧不明白中小学生胸透的目的到底是什么。后来踏上学医之路，恍惚间似乎明白，难道当时进行的胸透是为了在中小学生中筛查肺結核或是肺癌以便早期发现早期治疗，是真的吗？

肺癌是全世界死亡率最高的癌症。尽管肺癌的治疗已经有了显著的进展，然而如何才能有效地早期诊断肺癌一直是近半个多世纪以来无数的医务工作者、科研工作者不懈努力的方向。筛查的概念最早由Wilson和Junger于1968年提出，理想的筛查方法是具有足够的敏感性以发现早期病变、同时具有较低的假阳性率，且方便、便宜和对于病人危害小。值此美国癌症协会（American Cancer Society）更新肺癌筛查的临床指南之际，作一回顾。

早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查从1960年开始，英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查，结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光（或结合痰细胞学）来进行肺癌筛查的三个大型临床试验，随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者，但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因，通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。

以胸部CT为基础的肺癌筛查由于CT较X光能够获得更详细的图像信息，随着CT检查变得更加普遍后，研究者将筛查的目光转移到CT检测，可传统CT的辐射剂量太高（胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv）而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低为1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量，这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现，通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到，同时CT检测到93%的均为一期肺癌。
于是美国于1990年启动了ELCAP（Early Lung Cancer Action Project）试验，旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查，发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%)，而且85%为一期肺癌；于是该项目迅速扩展至5个国家27个中心的International-ELCAP试验。在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验，发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。

美国最大的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）于2002年启动，共入组了近54 000年龄在 55~74 岁之间的肺癌高危人群，受试者分为每年接受低剂量 CT 筛查组或胸部 X 线检查组。结果显示，低剂量 CT 筛查可使肺癌死亡率降低 20% 。基于该试验的结果，美国预防服务工作组（USPSTF）于2013年12月首次发布了肺癌筛查指南推荐，建议吸烟超过30包装年（每天吸烟的包数乘以吸烟的年数，比如30包年可以是每天1包x30年、每天2包x15年、或每天3包x10年，依此类推）、当前仍吸烟或戒烟不足15年的55~80岁成人每年接受一次低剂量CT筛查。据计算，超过800万美国成人符合上述标准。

2021年3月最新USPSTF肺癌筛查指南
2021年3月，USPSTF又一次更新了肺癌筛查指南，将适应症扩大到目前吸烟或戒烟不足15年的50～80岁成年人中，吸烟史从30包装年降低到20包装年，这一变化使美国有资格进行肺癌筛查的人数增加了约86％。为什么USPSTF要更新肺癌的筛查指南呢？针对USPSTF 2013年的旧指南筛查方案实施后的研究发现美国真正接受低剂量CT筛查肺癌的人数竟然不到符合筛查人数的20%；由于符合旧指南筛查标准的也是其它常见死亡疾病诸如心脏病、中风等的高危人群；此外，黑人是美国肺癌发病率最高也是死亡率最高的族裔，很大一部分黑人肺癌患者由于其较低的吸烟量而往往没有达到筛查的标准。USPSTF提出的新指南能够更好地包括部分年轻的吸烟者和吸烟率较低的高风险人群，同时也兼顾到符合筛查条件的少数族裔人群。

2023年11月最新ACS（美国癌症协会）肺癌筛查指南美国癌症协会的数据显示，美国癌症死亡率一直在下降，归因于吸烟人数的减少以及早期癌症检测和治疗进展。ACS在分析了最新的数据后于2023年11月1日更新了其对肺癌筛查指南建议，这将增加500万美国人符合筛查的标准，更新指南的要点如下：

建议50-80岁之间任何烟龄超过20包装年的吸烟者或曾吸烟者每年进行一次低剂量CT扫描筛查肺癌；

取消戒烟时长要求：与以前ACS和USPSTF的指南不同，更新的建议不再考虑戒烟的年数。这意味着符合吸烟史标准的已戒烟者也有资格接受筛查。

为何肺癌的筛查历史中没有看到胸透的影子X光胸片的辐射剂量约为0.1 mSv，该剂量的辐射和我们日常生活中10天内身体所受到的日常辐射量总和相当。而胸透与胸片的不同之处在于胸透是动态的透视观察，一般要观察5-10秒甚至更长时间，所以一次胸透的辐射剂量可达X光胸片的10-20倍（1-2 mSv）。由于其高辐射性和低敏感性，肺癌的筛查历史中就从来没有过胸透的任何位置。

纵观历史，医学一直在进步，减少肺癌的死亡率，除了新的筛查方法，最重要的莫过于戒烟。回首往事，本以为常规的胸透是我们那个年代的回忆，至此，听说某些地方还在进行着入学、就职、升学等的常规胸透检查！