“沉默杀手”丙型肝炎HCV筛查知多少

—-美国HCV筛查临床指南的变迁

朱自强、刘伟医生

大家知道中国是乙肝大国，很多人闻乙肝色变。殊不知除了乙肝，还有一种知晓率低、检测率更低的病毒性肝炎—-丙型肝炎（HCV），同样对人类健康带来严重的危害。据世界卫生组织WHO估计全球约有7100万人感染慢性丙型肝炎病毒；美国疾病预防和控制中心CDC统计全美丙肝患者在2016年就多达240万，并呈逐年上升趋势。慢性丙肝若不及时治疗，可能进展为肝硬化甚至肝癌。很多丙肝患者早期没有明显的症状，这给疾病的早期诊治带来很大的困难。所幸自2014年开始，丙肝的治疗取得全面的突破，目前使用的直接抗病毒药物疗法（DAAs）能够使98%以上的丙肝感染者得到治愈，然而要战胜这个感染隐匿性极强的“沉默杀手”，筛查就显得尤为重要。筛查检测作为HCV预防和治疗的起点，主要是检测其抗体（阳性则需要进一步检测其病毒量）。美国预防服务工作组USPSTF和疾病预防控制中心CDC于2020年3月份开始分别更新了关于丙肝的最新筛查指南，建议针对18岁以上的所有成年人无论是否具有高危因素均进行丙肝的普查，这无疑在抗击丙肝的征途中画上了浓重的一笔。

丙肝HCV的传播途径

HCV可以通过血液传播，包括共享针头注射吸毒、输入未经筛查的血液或血液制品、性传播等。HCV也可通过经破损的皮肤和黏膜接触进行传播，比如洗牙、纹身、美容、修甲等过程中出现的皮肤破损而增加感染的风险。

值得注意的是HCV不会通过母乳、食物或水传播，也不会通过与感染者拥抱、接吻以及共同进食等而传播。

HCV基因极易变异而对疫苗的研发带来极大的挑战，目前全球尚未有针对丙肝的有效疫苗。

最新关于丙肝HCV的临床筛查指南

美国USPSTF和CDC分别于今年3-4月份更新了对于丙肝筛查的临床指南，建议进行普查丙肝。两指南稍有区别，USPSTF建议筛查的年龄为18-79岁之间；而CDC则建议18岁以上的所有成年人。当然倘若有高危因素，则任何年龄段都建议进行筛查。

近年来丙肝HCV筛查的临床指南变迁

-1998年CDC基于高危因素的筛查指南。HCV的高危因素定义为：曾经或现使用注射吸毒者；1987年前接受凝血因子输血者、血透者以及持续转氨酶升高者；1992年7月前接受过输血或器官移植者；医务工作者以及丙肝孕妇生出的孩子。

该基于风险因素的筛查指南具有很多的局限性。在美国，约50%的慢性丙肝患者为无症状患者，这些人往往并不能及时进行筛查而未能进行及时诊治。在指南实行后的几年时间内的一系列研究发现HCV的筛查率一直很低。同时，期间大型的流行病学研究发现美国在1945-1964年“婴儿潮”时期出生的患者占了丙肝病人的81%，而且该年龄段丙肝患病率是其它年龄段的6倍以上。旨在加强HCV的筛查，CDC在2012年更新了基于出生年龄的丙肝筛查临床指南。

-2012年CDC基于出生年龄的筛查指南。其建议筛查1945-1965年出生的人群。大量的模型分析显示，与基于高危因素的筛查指南相比，该基于年龄的筛查会减少丙肝相关的死亡以及降低总体的医疗费用。该临床指南实行的几年内大大地增加了丙肝的诊断，对于丙肝的防治产生了举足轻重的作用。但是自从2012年至今，丙肝的流行病学以及治疗上都发生了巨大的变化，以至于该临床指南同样彰显其弊端：

1. 最近几年，HCV发病率增高，而且多在年轻人中特别是使用注射药物消毒者中，以至年龄为基础的筛查指南的往往导致大量的漏查。

2. 口服抗病毒药物治疗丙肝极其有效，8-12周的药物治疗，丙肝的治愈率高达98%。丙肝的治愈大大的降低了由于慢性丙肝而导致的肝硬化、肝癌以及肝移植等。

2020年CDC发表了最新关于丙肝筛查的指南，建议18岁以上的所有成年人进行普查。一般人群往往筛查一次就足够了，但是倘若存在丙肝的风险，则需要多次检测，建议每隔6-12个月进行一次筛查，包括以下人群：

   –目前使用静脉注射吸毒者

   –男性同性恋HIV患者或者使用药物预防HIV者

   –丙肝患者的性伴侣

   –长期血液透析者

丙肝的早期诊断会大大地降低其带来的相关并发症以及死亡率；但是丙肝的筛查依靠的主力军并不是肠胃专科、肝病专科的专家，恰恰是美国整个医疗系统的基础—家庭医生。民众需要增加对于丙肝的科普常识，医务人员需要增加对于丙肝的筛查意识，共同努力，方能遏制住这个“沉默杀手”。