科普之美国急诊科分诊（Triage）系统
Ziqiang Zhu, M.D. 朱自强内科医学博士
Mount Sinai Elmhurst Hospital Center, NY
经常听到看到周围有些人或是某些文章通过抱怨美国医疗系统来盛赞中国的医疗之好，特别是急诊科方便高效便宜，言外之意是中国医疗之方便，大家生在福中不知福。当然十全十美的医疗系统目前似乎还不存在，无论是中国的或是美国的，各有所长而已，当然也是各有所短。根据自己的经历写点关于我理解的美国医疗的东西，让大家多些了解，少些误解。
首先，若是来美国旅游期间因意外而需访问急诊科，我想无论是在哪里的急诊科都不及游山玩水来的自在，抱怨则很好理解。其次，很多在美国探亲读书工作的人特别是年轻一点的人从来都就没有去看过医生或去过医院，所以对急诊的了解很多也许只是来自网络道听途说或仅根据自己一两次不愉快的经历。当然，大家肯定会想不用看医生应该是绝对的好事啊，医生又不是亲人又不是情人的，凭啥没事去看他／她们呀。就比如我吧，刚来美国做博士后的前两三年时间里就从来没有去看过任何医生或去过医院，尽管有单位给买医疗保险，想想自己年轻健康着呢，当然也包括语言文化的差别而不知道如何找医生看医生。直到有一天晚上那时候还不到一岁的女儿因为呕吐而大半夜开车去医院急诊科，当然是等了大半天，盼星星盼月亮终于见到医生，看了一下说没什么严重的，回去多给孩子喝水，要记得跟儿科医生做随访。就这样？！当时心想这什么建议嘛？！大半夜折腾来看急诊的！当然知道多喝水多休息，就算是不学医的人都知道这些。这就是美国医疗系统对当时一个心急如焚的父亲留下的第一印象。后来逐渐了解理解的过程是慢慢随着自己进入临床见习实习再到工作，见识了处理了急诊科那么多的形形色色的病人后才慢慢发生的。
何为急诊？当然是病情急心情更急，需要ASAP看到医生进行处理。对于很多患者来说，发生在自己身上的，当然是头等大事，哪怕只是手指头或脚趾头疼，也要比人家胸痛呼吸困难半身瘫痪来得更重要。急诊作为一种稀缺资源，如何才能公平高效的给病人提供医疗服务呢？来急诊科的有些病人命在旦夕，片刻的耽搁也许就是生与死的差别；而有些病人则是因为白天需要上班看孩子做家务，晚上才有时间来急诊科看一下病。所以先来后到绝非公平，每个人在急诊科等待的时间意义是不尽相同的。 急诊科医生永远不知道接下来要进来的新病人是性命攸关的病还是无关紧要的小毛小病。所以急诊科的培训中，永远永远强调的鉴别诊断是哪几个疾病是危急生命的，需要做什么检查去首先排除的，其次才是考虑病人的表现最符合什么疾病。
那么怎样才能给跨进急诊科的病人提供相对合理的医疗服务呢？在这里，大家需要接触一个英语单词triage。我第一次接触这个单词是在备考USMLE（United States Medical Licensing Examination） 第二步临床技能考试也就是国内标准化病人考试的时候，当时复习题里有一道是假设孩子在急诊的Triage区，你对孩子的母亲进行模拟问诊以了解孩子的病情。当时根据国内的经历无法理解这是怎么样一个过程，因为国内根本就没有Triage（分诊）。一般来说，来急诊科的病人无论是由救护车直接送来的还是自己走进来的首先都由急诊分诊护士 （Triage Nurse）根据病情轻重缓急进行分诊。因为在急诊科，不能像在银行等柜台服务一样首先拿号码，然后等叫到号码就轮到自己。这样看似公平，但相信若是自己的亲人朋友心绞痛中风外伤等来急诊，大家不会希望以这种排队的方式等待医生的。所以美国医院的急诊科都采用了分诊的流程，分诊的首要目的是“Prioritize incoming patients and to identify those who cannot wait to be seen”，所以也可以说它的目的是在甄别出那些可以等待的病人。 那么有谁来坐镇做这急诊科的第一道关口呢？在美国是分诊护士（Triage Nurse），她／他们不需要靠长得漂亮或是口才好以给病人留下美好印象，但需要靠丰富的经验。这里所说的经验丰富并不等同于那种“姜还是老的辣”。医学作为一门科学，个人的经验远远不及循证医学来的靠谱。所以她们必须有一套客观的标准来进行分诊。绝大部分美国医院的triage都遵循Emergency Severity Index（ESI）–A triage tool for emergency department care。该指南的第一版是由急诊科医生Richard Wuerz和David Eitel于1998年编写而成，目前已经是第四版了。
急诊分诊护士根据ESI进行客观快速准确的评估，从而讲病人按照病情严重程度分成五个等级。
一级：病人往往需要急性复苏，如气管插管，窒息，无脉搏，严重呼吸困难，血氧饱和度低于90%,或昏迷的；
二级：高危病人或生命体征异常需要急性处理的，如中风，心绞痛等；
三级：生命体征稳定，但需要动用多种急诊资源的（下面会讲到哪些属于急诊资源），如肺炎等；
四级：生命体征稳定，需要动用一种急诊资源的，如尿路感染等；
五级：非急诊病人，无需动用急诊资源的。
病人经由分诊护士分诊后，才会分到具体的急诊科医生那里，然后又该医生根据自己手头的病人多寡病情轻重去看病人。重症病患需要急性处理等病情相对稳定后收住监护病房或普通病房；病情复杂在短时间内无法明确诊断的也会收住入院；病情轻微的则进行简单处理后让其回家和家庭医生随访。最近几年美国很多医院针对病情介于住院和回家之间的病人开辟了Observation Unit （急诊观察室），他们一般最多在Observation Unit呆48小时后或者回家或者住院，以后会详细介绍这一新型模式。 由此可见，你若病情四或五级的患者来急诊后收获的估计多半会是一肚子牢骚和接下来的抱怨，他们若是去看家庭医生或urgent care应该更加方便。
下面我摘录了ESI分诊的流程图以供大家参考。
