朱自强 医生

肺癌作为全世界死亡率最高的癌症，近半个多世纪以来一批批的医务科研工作者不懈努力寻找攻克它的可靠方法。随着早期诊断、早期治疗以及新药的层出不穷，美国肺癌的死亡率已逐年呈现下降趋势。

在无症状人群中进行筛查，旨在通过具有足够敏感性的检查方法以发现早期病变，而筛查方法需同时具有较低的假阳性率，且方便、便宜和对于病人危害小。肺癌的筛查，已经有超过半个世纪的历史，在不同的历史时期根据当时的医疗条件下最权威的医学组织给出的建议，直到2023年美国癌症协会的最新指南，值此每年11月肺癌宣传月之际，作一简要回顾。

早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查从1960年开始，英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查，结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光（或结合痰细胞学）来进行肺癌筛查的三个大型临床试验，随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者，但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因，通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。

以胸部CT为基础的肺癌筛查由于CT较X光能够获得更详细的图像信息，随着八九十年代CT检查变得更加普遍后，研究者将筛查的目光转移到CT检测，可传统CT的辐射剂量太高（胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv）而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低至1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量，这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现，通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到，同时CT检测到93%的均为一期肺癌。

于是美国于1990年启动了ELCAP（Early Lung Cancer Action Project）试验，旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查，发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%)，而且85%为一期肺癌；于是该项目迅速扩展至于5个国家27个中心的International-ELCAP试验。在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验，发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。

美国最大的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）于2002年启动，共入组了近54 000年龄在 55~74 岁之间的肺癌高危人群，受试者分为每年接受低剂量 CT 筛查组或胸部 X 线检查组。结果显示，低剂量 CT 筛查可使肺癌死亡率降低 20% 。基于该试验的结果，美国预防服务工作组（USPSTF）于2013年12月首次发布了肺癌筛查指南推荐，建议吸烟超过30包装年（每天吸烟的包数乘以吸烟的年数，30包装年可以是每天1包x30年、每天2包x15年、或每天3包x10年，依此类推）、当前仍吸烟或戒烟不足15年的55~80岁成人每年接受一次低剂量CT筛查。据计算，超过800万美国成人符合上述标准。

2021年3月最新USPSTF肺癌筛查指南
针对USPSTF 2013年的旧指南筛查方案实施后的研究发现美国真正接受低剂量CT筛查肺癌的人数竟然不到符合筛查人数的20%；由于符合旧指南筛查标准的也是其它常见死亡疾病诸如心脏病、中风等的高危人群；此外，黑人是美国肺癌发病率最高也是死亡率最高的族裔，很大一部分黑人肺癌患者由于其较低的吸烟量而往往没有达到筛查的标准。时隔8年后，USPSTF于2021年3月份更新了肺癌筛查的临床指南，将适应症扩大到目前吸烟或戒烟不足15年的50～80岁成年人中，吸烟史从30包装年降低到20包装年，这一变化使美国有资格进行肺癌筛查的人数增加了约86％。2021年USPSTF更新的指南能够更好地包括部分年轻的吸烟者和吸烟量相对较少的高风险人群，同时也兼顾到符合筛查条件的少数族裔人群。

2023年美国癌症协会最新的肺癌筛查临床指南美国癌症协会于2023年11月肺癌宣传月之际，又一次更新了肺癌筛查的临床指南，将筛查的适应症再次扩大，针对目前吸烟或曾经吸过烟的50～80岁的人中，只要烟领超过20包装年的均建议每年进行一次低剂量肺部CT扫描筛查肺癌，这一版的指南已经不在强调是否戒烟时间超过15年了。

那这一版最新的临床指南是否就是完美了呢？更多的研究发现，那些从未抽过烟的亚裔女性人群中肺癌发病率之高远远没有被目前的肺癌筛查临床指南覆盖到，这就提示我们在复杂疾病如肺癌的研究和治疗方面，目前现有的临床指南只是基于当前最佳的科学证据和专家共识制定的，并不完美。这一版的指南也没有涉及到发病例极高的亚裔女性未抽烟的人群，目前有很多的研究人员机构针对这一课题在进行深入研究。提高公众意识、进一步加强研究这些特定人群中肺癌发生机制的研究，根据患者的具体风险因素制定筛查和预防策略将是以后的一个方向。

作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）和美国肥胖医学专科（ABOM）文凭。朱医生曾在美国路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院NIH从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文和作过多次会议报告。朱医生目前是艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，同时在纽约法拉盛开始私人诊所，朱医生目前是美国华人医师会ACAP的主席。