骨密度检查与骨质疏松的防治（1）  刘伟，朱自强 医生  随着全球人口的老龄化，骨质疏松症及其引起的脆性骨折已成为全球共同面临的一个巨大挑战。统计分析显示，在超过50岁的人群中，约1/3-1/2的女性和1/5的男性将会发生脆性骨折。笔者在中国协和医科大学/协和医学院攻读医学博士期间曾参与朱广瑾教授主持的中国国家科技部基础性工作重点专项–中国人生理、心理常数与营养状况调查项目，我们调查了中国多个省、市、自治区的骨密度以及骨质疏松状况，发现中国人30%以上存在骨量减低或者骨质疏松的问题，50岁以上居民超过50%存在骨量异常，且骨质疏松呈现年轻化趋势。由骨质疏松症导致的脆性骨折尤其是髋部骨折给患者和家庭带来的后果完全不亚于心脑血管疾病或癌症（20%的髋部骨折患者在骨折发生后6个月内死亡）。不仅如此，大家容易忽略的还包括骨质疏松症对患者心理状态以及生活质量带来的影响。病痛的折磨、自身形象的改变、骨折后失去自理能力及跟社会的正常联系等等都会严重影响患者的心理健康。  什么是骨质疏松症？  骨质疏松是以骨量减少、骨的微结构退化为特征，致使骨的脆性增加以至于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。常见的症状包括腰酸背痛、驼背、身高变矮、跌倒骨折、体力下降、手足抽搐、甚至胸闷气短、呼吸困难等。一般来说，骨量随着青少年的成长发育逐渐增加，在30-35岁左右到达骨峰期，之后骨量开始随年龄增长逐渐下降，而女性由于绝经期雌激素的退化导致骨量减少比同年龄男性更明显。因此在生命各个阶段骨骼健康的总体目标是：青少年时期尽可能达到最大化骨量峰值，为今后的一生做好最大的骨量储备；成年人则需做好预防、定期筛查、尽早补充避免骨质过早流失；而老年人则需要做到及时就医诊断、接受骨质疏松症的合理预防和治疗，以防骨折的发生。  骨质疏松有哪些危险因素？  一般来说骨质疏松的危险因素分为两大类，不可改变的危险因素包括年龄（>=65岁）、女性绝经、种族（白种人患病风险大于黑色人种，黄色人种介于两者之间）、体型瘦小、脆性骨折家族史等。而另外一些危险因素，我们完全可以通过自身的努力加以改变，这些可控因素包括不良生活习性（吸烟/饮酒/咖啡/碳酸饮料等）、日照不足、低钙饮食、运动过少等。改变这些可控因素，就是保持健康的生活方式，远离不良生活习惯，健康饮食 + 运动 + 晒太阳，及时补充维生素D和钙，小心谨慎、避免摔跤。  如何选择合适的锻炼方式来防止骨质疏松？  有些人认为只要我选择一种适合自己的运动，保持活力就应该能够改善骨密度，防止骨质疏松了，但事实并不是这样。只有那些能够对抗地球对人身体的引力、承受人体自身重量的负重运动才能有效改善骨密度，比如步行、跑步、爬楼梯、举哑铃等。而像游泳、骑自行车这样的运动，人体自身重力的绝大部分被水的浮力或自行车承担了，算不上负重运动，所以对改善骨密度效果不大。临床上建议，19至64岁的成年人应该进行每周至少三天、每次45-60分钟中等强度的有氧运动；对于那些无法一次性承受这种运动强度的人，则可灵活分段进行锻炼，比如每天三次10分钟的快速步行，也可根据自身体力快走慢走交替循环，或延长慢走的时间。  我们为什么要强调晒太阳呢？  维生素D被称为“骨骼的加油站”，它可促进胃肠道对钙的吸收，减少钙在肾脏的排泄，就像加油站一样，源源不断地把钙补充到骨骼中去。阳光对维生素D在体内的合成起着至关重要的作用。健康的骨骼每天需要大约10微克的维生素D，其中仅10%来自饮食，剩下90%都来自自身皮肤在光照作用下的合成。所以足够长时间的日光照射可以保证机体所需要的维生素D。但晒太阳的时候，我们建议应该避开阳光强烈的时段以免紫外线对皮肤造成伤害，一般选择早上10点前、下午4点后，春秋季每天坚持晒太阳20-30分钟、夏季每天晒太阳5-10分钟、冬季则应延长至30-60分钟。但像纽约这样高纬度的地区，冬季偏长，晒太阳时间不足，所以维生素D缺乏非常常见，这就需要进行口服补充。  如何补充钙和维生素D？  牛奶是含钙最丰富且吸收率又非常高的首选补钙食物，建议每天喝液态奶300克。除此之外，绿叶蔬菜、三文鱼、沙丁鱼、奶酪、豆腐、各种家禽、牛羊肉、黑芝麻、坚果类、动物肝脏以及深海鱼肝油等也都含有丰富的钙。  如果饮食无法达到要求，或有潜在的胃肠疾病影响钙的吸收，又或者由于各种原因无法晒太阳，那么我们就需要额外补充钙和维生素D了。临床建议，成年人每日所需钙和维生素D量为：  小于50岁女性和小于70岁男性，每日应至少摄入1000毫克的钙；  大于50岁女性和大于70岁男性，每日应至少摄入1200毫克的钙。  小于70岁的成年人，每日需至少600IU的维生素D；  大于70岁的成年人，每日需至少800IU的维生素D。   但需要注意的是过量补充钙和维生素D可能会引起严重的后果。摄入过量的钙可能会导致其在多种器官的沉积，导致肾结石、骨关节疼痛、心律失常等。 所以我们建议您和您的家庭医生进行讨论何时以及如何合适的补充维生素D和钙。 

关注性健康  警惕性疾病 朱自强医学博士 临床上最常见的性传播疾病（STD）包括梅毒、淋病、衣原体、尖锐湿疣和生殖器疱疹等。去年美国疾病预防控制中心（CDC）的最新性病分析报告显示2017年确诊的患者将近230万，比2016年多了20万案例，其中衣原体、淋病以及梅毒的新病例连续4年大幅度上升。这无疑给很多人在享受“温柔乡”的同时也敲响了一个警钟，悄无声息的，可能这些疾病就出现在在您的身旁。 “食色性也”，国际大都会大熔炉城市纽约的流动人口数目庞大，移民社区情况复杂。而纽约的华人社区，虽然没有了国内电线杆上张贴的“特色专科，包治性病”的牛皮廯广告，但并不意味着性病很少见。从大部分诊所的情况来看，自己来诊所要求检测性病的患者并不在少数。性病不分年龄、性别差异，传播方式可以通过性行为，生殖器官的直接接触，也可以通过血液、体液、胎盘产道传播，所以乙肝、丙肝和HIV也归属性病范畴。所以如果检测出性病，也不要认为就一定是通过不洁性行为而传染的，也可能是通过其他方式传染的。尽管大家都知道使用安全套可以降低多种性病的传播，而多种疾病也都可以进行有效的治疗；但可惜的是由于性病的传播途径特殊，具有伦理和社会敏感性，所以大多数病例都没有得到及时的诊断和治疗。 很多性传播疾病早期不一定会引起症状，所以很多患者都不知道自己被感染了，而这又恰恰给增加了这种疾病的悄然蔓延。可能你患有性传播疾病而自己毫不知晓，但疾病的潜伏却对生殖系统可能会造成永久损害，所以定期检测筛查显得尤其重要。有些病人可能会问，我每年去我的家庭医生那里作常规年检，难道家庭医生都不检查性传播疾病的吗？一般来说，通常情况下常规年检没有包括这些STD的筛查，除非你的家庭医生觉得你有增加患病的风险才会建议检测；而女性也不应该想当然的认为性病的检查都包括在妇科盆腔检查或宫颈抹片检查中。 由于每种疾病的传播方式不同，检查方法也会有所不同，一般来说包括医生会对您的生殖器和/或肛门进行检查，以及收集血液、尿液、排泄物、组织、细胞或唾液样本送到实验室进一步检测。一旦检测阳性，则可以进行治疗以及早期预防疾病的发展。 那哪些病人需要进行筛查呢？这取决于病人的年龄、性行为和其他风险因素。一般来说，以下患者需要每年进行筛查： •所有25岁以下的女性应每年进行淋病和衣原体的筛查 •有新的性伙伴或者有多个性伙伴的患者 •男性同性恋 性病属于传染病， 美国移民局不准有传染病的患者移民美国。因此，移民体检也包括性病的检测，如果发现有感染则需要接受治疗后才能移民。 针对华人社区的特点，大家都来自不同地方，相互不知底细，我们建议和提倡交友或结婚前作体检以筛查性传播疾病。但是，华人由于文化的原因，觉得一旦提及这个问题，会毁了一段“关系”，所以，一般都不愿意提及这个问题，殊不知，如果和不知底细的人发生性行为，可能会患上这些疾病而产生遗憾。因此，一定要了解对方的背景，采取预防措施。 其实不光是华人，许多别的国家病人同样会有不好意思看医生，想私下解决，所以在美国也滋生了一大批类似国内的“电线杆广告”。只要放狗一搜，很多关于在家悄悄检测性病的试剂盒广告铺天盖地，大家可以在家自己检测包括HIV在内的很多种性病。看似悄无人知就可以让压在心头的大石头落地，可带来的问题也是诸多的。一方面没有专业医生解答以及随访；另一方面，试剂盒的准确性、可靠性以及患者是否按照程序操作等都会增加自检结果的不确定性。所以我们建议找专业医生进行筛查、检测以及治疗。除了减少高危性行为以及根据自身情况的定期筛查外，临床上推荐的宫颈癌疫苗、乙肝疫苗都等能够有效的预防这些疾病。时刻关注自己性健康，保护自己和伴侣，还您和家人一片宁静。 作者： 朱自强医学博士，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在纽约医学院Brookdale医学中心(NewYork Medical College/Brookdale University

我需要检测幽门螺旋杆菌吗？ —-朱自强医学博士为您解读临床指南  幽门螺旋杆菌（H Pylori）是一种存在于胃部以及十二指肠的螺旋状细菌，自1982年被发现以来，人们对它的认识逐渐深入。保守估计世界人口的50%左右都有幽门螺旋杆菌感染，所以目前它被视为人类最常见的一种慢性细菌感染。通常病人在儿童阶段就感染了这种细菌，而且感染率随年龄增加呈明显增长趋势。长期幽门螺旋杆菌感染与胃炎、胃十二指肠溃疡以及胃粘膜相关淋巴瘤等疾病的发生有直接关系，同时也是胃癌发生的重要危险因素。幽门螺旋杆菌目前被世界卫生组织列为一级致癌物。它主要传播途径为粪-口或者口-口传播，并且感染存在家族聚集的现象。据调查，美国幽门螺旋杆菌的感染率在小于30岁的年轻人中约为20%，在60岁以上的老年人中则高达60%；而中国人的感染率约为59%，也就是说每两个人中就至少有一个人感染。  下面我们以美国胃肠专科协会（American College of Gastroenterology）最新的临床指南为依据，向大家介绍一下哪些病人需要进行幽门螺旋杆菌检测以及怎样进行检查。首先需要强调的是由于幽门螺旋杆菌的致病性，美国胃肠专科协会建议所有检测出幽门螺旋杆菌阳性的病人都应该进行治疗。那接下来的一个问题是应该大力推广普查还是有选择性的进行筛查幽门螺旋杆菌感染呢？目前尚未有临床证据显示“普查”以及全面治疗所有的病人会“利大于弊”。根据最新临床的指南建议，下面一些病人需要进行幽门螺旋杆菌的检测以及治疗。  所有活动性消化性溃疡、既往有消化性溃疡的患者、低分化性胃粘膜相关淋巴瘤患者、早期胃癌患者都建议进行幽门螺旋杆菌的检测。 针对那些年龄小于60岁的长期消化不良患者，若没有警示症状（如体重减轻，进行性吞咽困难，呕吐，消化道出血，或胃肠道肿瘤家族史），则需要考虑非内镜的幽门螺旋杆菌检测方法；而那些需要胃镜检查的病人则建议病理活检检测幽门螺旋杆菌。   阿司匹林是目前最常用的药物之一，主要用于对心脑血管疾病的预防， 长期使用阿司匹林可增加上消化道溃疡出血的几率。所以对长期服用阿司匹林的患者，建议进行幽门螺旋杆菌检测，以防止溃疡发生。  针对长期服用非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生等）的患者，目前的临床证据显示，在开始长期用药之前检测和清除幽门螺旋杆菌可以减少溃疡形成以及出血的可能性，但是针对已经开始吃药的病人，通过清除幽门螺旋杆菌还是使用抑酸药来预防溃疡发生尚未明确。   不明原因的缺铁性贫血患者也应该进行幽门螺旋杆菌的检测。一项研究发现，幽门螺旋杆菌感染可以通过影响铁的吸收从而引起缺铁性贫血，治愈幽门螺旋杆菌后缺铁性贫血患者对口服补铁剂的效果大大增强。  原发性免疫性血小板减少症(ITP)，即先前人们所熟知的特发性血小板减少性紫癜，是一种单纯血小板减少症为特征的血液病，目前认为是一种自身免疫病。有最新的研究发现，该类疾患者如果同时患幽门螺旋杆菌感染的话，清除幽门螺旋杆菌后血小板数量增加。所以，目前美国血液病协会建议考虑在原发性免疫性血小板减少症的患者中进行筛查幽门螺旋杆菌感染。  针对那些表现典型的胃食管返流症而没有溃疡病史的患者，则一般不建议进行检测幽门螺旋杆菌；然而由于胃酸返流症的表现可以多种多样，倘若一旦检测发现有幽门螺旋杆菌感染，则还是建议进行治疗。  目前为止，对那些有胃癌家族史或胃炎家族史的无症状患者，尚未有临床证据显示常规检测和治疗会带来任何益处。  用什么样的方法来检测幽门螺旋杆菌感染？  大体来说分为两大类，一类是有创性的检查方法，主要是通过胃镜进行活检，这种方法的最大好处是能过够进行培养以确定鉴别耐药性的菌株，但由于这是一种有创性检查，同时需要进行麻醉，而且由于取材部位的局限，有时也会出现假阴性结果。  另一类为无创性的检查方法，

“切莫想当然” —-关注早期结直肠癌的症状和筛查 朱自强 医学博士 在美国，结直肠癌是排在第三位的最常见癌症，居癌症死因第二位（仅次于肺癌）。2018年美国有超过14万人被诊断出患有结直肠癌，5万多人因结直肠癌而死亡，给整个社会带来了沉重的负担。2000年，克林顿总统宣布每年3月份为结直肠癌宣传月，以此来提高大家对结直肠癌的认识。去年宣传月的主题强调了结直肠癌是一种“可预防、可治疗、可战胜”（Preventable、 Treatable、 Beatable）的疾病，而今年的主题则是提高民众对结直肠癌的防患意识，千万“不要想当然”(Don’t Assume)。这一期，我们希望给大家科普一下对结直肠癌的认知误区以及如何早期筛查发现。 误区一：不要想当然的认为年轻人不太可能患结直肠癌 研究发现一般风险的病人终生有5%的可能性会得结直肠癌。美国癌症协会的数据也显示绝大部分（超过90%）的结直肠癌患者的年龄都超过50岁，但近年来40岁至50岁年龄段的发病率逐渐增加，结直肠癌呈现年轻化的趋势。结直肠癌的风险除了年龄、肥胖、抽烟、过度饮酒外，还跟家族史、遗传以及肠道炎症都有关系。有一项研究发现，约35%年轻结直肠癌患者都跟遗传或炎症性肠炎有关系。常见的遗传综合症包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）以及Lynch综合征都极大的增加了患者年轻时患癌症的可能性。如果有直系亲属（父母、兄妹、子女）在50岁之前患结直肠癌，患结直肠癌的风险增加至普通患者的二至三倍。 误区二：不要想当然的认为结直肠癌症一般都会有便血的症状 结直肠癌常常被称为“无声杀手”，它的临床表现各异，而且早期症状不典型，极难被发现。有研究发现仅有37%左右的结直肠癌症患者表现为便血, 其它常见的临床表现有大便性状改变（变细变形等）、大便习惯改变（突然便秘或腹泻）、肛门坠胀感、不明原因的缺铁性贫血或体重减轻等。而另一方面，遗憾的是很多长期便血的病人却误以为仅仅是痔疮出血而延误诊治。所以大约有20%的患者在首次就诊时，就已经发展到了晚期。 误区三：不要想当然的认为一旦被诊断为结直肠癌就是绝症 尽管结直肠癌在美国是癌症死亡的第二大原因，美国癌症协会的数据显示，如果尽早发现和治疗（癌细胞较小且未扩散时），患者的5年存活率可高达90%。目前，美国有超过一百万的结直肠癌存活者。所以，万一不幸被诊断为结直肠癌也不要恐慌，积极配合医生治疗。美国每年结直肠癌的发病率以2%的比例下降。2018年美国癌症协会发布了“癌症报告”显示美国结直肠癌症死亡率从1991年开始连续20多年持续下降，至少挽救了240万人的生命。这主要归功于控烟、新的抗癌疗法以及筛查的普及。 误区四：不要想当然的认为肠镜需要像每年的身体检查一样年年都要做 美国绝大多数的医学会临床指南建议结直肠癌的筛查从50岁开始。但2018年5月美国癌症协会最新的临床指南建议将筛查的年龄提前到了从45岁开始。该指南的临床依据是从2000到2010年美国结肠镜的普查率从19%上升到了55%，而同期结肠癌的发病率则下降了30%。由于结直肠癌筛查方法不同，间隔时间也有所不同。如果清洁肠道非常干净检查结果一切正常的话，一般建议结肠镜至少需要每隔10年做一次；CT结肠成像需要每隔5年做一次；而乙状结肠镜则需要每隔5年做一次。那为什么不需要每年都检查呢？间隔时间的长短是基于我们对大肠癌发病机理的深刻理解，一般来说结直肠癌都是由于腺瘤经过多重基因突变而发展为癌症的，而这个过程往往需要数年到十几年时间，这恰恰给查结直肠癌的早期诊断预防提供了绝佳的机会。但是，如果结肠镜检查出息肉，则需要由医生根据息肉的数目、存在部位、大小、以及病理检查结果来决定何时复检，可能一年、三年、五年不等。 误区五：不要想当然的认为结直肠癌筛查只能做肠镜检查而没有别的方法了 很多病人非常恐惧做肠镜，究其原因除了由于害怕清洁肠道带来的麻烦和不舒服外，还害怕麻醉可能带来的并发症以及肠镜本身有穿孔的可能性，所以很多时候家庭医生建议去胃肠科做肠镜而患者一直犹犹豫豫。但其实除了做肠镜检查外，美国医学会也推荐可以采用其它一些基于大便检查的方法来筛查结直肠癌，包括粪便免疫化学检测（FIT, Fecal