朱自强 刘伟医生 当孕妇遇上疫苗接种，在本不确定因素的情况下似乎更加增加了一层不确定性。幸亏医学不仅是艺术，更是科学，有据可循。孕期接种疫苗可保护孕妇、胎儿及新生儿免受疫苗可预防疾病的危害。母体中的免疫球蛋白Ｇ（IgG）可通过胎盘屏障，为胎儿和出生后前6个月的婴儿提供被动免疫保护，是保障母子健康的有效措施。目前，根据美国疾病预防控制中心CDC以及美国妇产科医师学会(ACOG）的权威推荐，孕期可接种的疫苗包括百白破疫苗、灭活流感疫苗、新冠疫苗、呼吸道合胞病毒疫苗以及在某些人群中建议接种乙肝疫苗。 百白破Tdap疫苗 儿童百日咳（Pertussis）是一种在婴幼儿中传染性高、死亡率也很高的疾病，但可通过接种疫苗进行预防。百白破疫苗最主要是孕妇接种疫苗后产生的抗体可通过脐带血到达宝宝体内，从而使得婴儿一出生就能受到即时保护，因为刚出生的婴儿尚不能接种百白破疫苗。美国于2011年开始在孕妇中接种百白破Tdap疫苗，预防幼儿感染百日咳的有效性达到69-93%，在美国2个月以内的婴儿感染百日咳的比例下降了2.5倍；同时，给孕妇接种Tdap疫苗显著地降低了感染百日咳而需要住院或进重症监护病房ICU的几率。目前的建议是不论之前是否接种过Tdap疫苗，孕期均应接种，最佳时间为怀孕27-36周之间接种一剂Tdap疫苗，也可以在怀孕任何阶段接种。 流感疫苗Flu Shot有研究发现，孕妇感染流感病毒后变成重症而需要住院的几率相对较高，怀孕期间感染流感病毒可能增加孕期/生产的不良反应。此外，小于6个月的婴儿感染流感病毒后住院几率大大增加，但该年龄段尚不能接种流感疫苗。流感疫苗可以在怀孕的任何时候接种，最佳时机为9月或10月份，在怀孕晚期的孕妇也可考虑在7-8月接种疫苗，这样可在接下来出生在即将到达的流感季节中的婴儿提供免疫力。之前的数据显示，怀孕期间接种流感疫苗在孕妇中平均降低住院率约40%，在小于6个月的婴儿中平均降低住院率约72%。目前ACIP关于流感疫苗接种的建议：所有6个月以上的人员（包括孕妇）都建议接种流感疫苗。 COVID-19新冠疫苗 目前的研究发现，尽管孕妇感染新冠病毒后的并发症很低，但较非孕妇相比还是高一些，绝大部分感染新冠病毒而需要住院的孕妇都是未接种或未完全接种最新的疫苗的。自从2022年6月以来，0-5个月的婴幼儿中感染奥密克戎变异株的住院率和65-74岁老年人相似，其中约20%的0-5个月的幼儿感染新冠住院而需要转移至重症监护病房。目前的建议是，孕妇、备孕妇女以及母乳喂养的都应该接种最新版本的新冠疫苗，同时，新冠疫苗和其它疫苗可以一起接种。 呼吸道合胞病毒RSV疫苗 呼吸道合胞病毒RSV是一种常见的呼吸道病毒，通常症状轻微，但若是婴幼儿和老人感染，可能导致重症。美国疾病预防控制中心CDC数据显示，每年有多达8万名5岁以下的幼童感染RSV住院，且是婴儿住院的主要原因之一。辉瑞公司的研究显示，孕期接种疫苗并不能预防轻微的RSV感染，但在婴儿出生后的头三个月对预防重症有效率为82%；在婴儿六个月大时，疫苗针对重症的有效率仍为69%。目前建议，每年9月至次年1月之间怀孕32-36周的孕妇都建议接种一针呼吸道合胞病毒RSV疫苗。 乙肝Hepatitis B疫苗 所有孕妇都应该筛查乙肝，倘若没有感染乙肝病毒而且没有保护性抗体，19-59岁的成年人（包括孕妇）都建议接种三针乙肝疫苗。乙肝疫苗为基因重组疫苗，并不包含活的乙肝病毒，所以怀孕并不是接种乙肝疫苗的禁忌症。目前建议筛查乙肝病毒阴性且没有保护性抗体的孕妇可以在怀孕的任何时期接种乙肝疫苗。但是，最新的Heplisav-B和PreHevbrio这两种乙肝疫苗由于缺乏在孕妇中的数据而目前尚不推荐。 孕期应该避免接种的疫苗有哪些？孕妇接种活病毒疫苗可能会对胎儿产生潜在危害，因此，该类疫苗不推荐在孕妇中使用，有些重组疫苗也应该避免在孕妇中接种。这些疫苗主要包括“麻腮风”三联疫苗（MMR）、 水痘疫苗（Varicella）、 带状疱疹病毒疫苗、人乳头状瘤病毒（HPV）和流感减毒活疫苗LAIV。 从上可见，当孕妇遇上疫苗接种，我们避免不必要的过度担心，尊重科学才是可行之道，因为现代医学本身就是科学。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical

新型减肥药物GLP-1的副作用–目前为止我们所知道的 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  近两年以来最火的新型减肥针剂司美格鲁肽（Semaglutide）和替尔泊肽（Tirzepatide）对肥胖症的治疗已经产生了革命性的改变。临床试验数据显示这些药物不仅可以显著降低体重（临床试验中高达参与者体重的21%），而且司美格鲁肽也被证明可以降低严重心血管疾病的风险，专家认为这是一项突破性的结果。然而，随着这些药物使用的增加，人们也越来越注重它们潜在的副作用。研究人员一直在关注由药物引起的胃肠道副作用以及肌肉量（Muscle Mass）流失。 GLP-1减肥药对胃肠道副作用 最新一代的减肥药物模拟体内一种被称为胰高血糖素样肽 1 (GLP-1) 的激素，GLP-1与调节食欲有关。司美格鲁肽于2017年获得美国食品和药物管理局FDA批准，商品名Ozempic用于治疗2型糖尿病的治疗，随后于2021年批准商品名Wegovy用于治疗肥胖症。替尔泊肽（Tirzepatide）于2022年被批准商品名为Mounjaro治疗糖尿病，2023年刚刚批准Zepbound用于治疗肥胖症。临床试验已经表明GLP-1 药物可引起胃肠道副作用包括恶心、便秘和罕见的胰腺炎病例。最近发表在美国医学会杂志上的一项研究针对医疗保险数据库中的肥胖人群进行抽样分析，发现使用司美格鲁肽的人得胰腺炎的比例比使用其它非GLP-1减肥药物的人高 4.6 倍。研究还发现，使用司美格鲁肽和利拉鲁肽Liraglutide（另一种GLP-1药物）后与胃轻瘫发病率增加有关。由于临床试验中往往会排除那些患某些疾病风险较高的人，因此流行病学研究可以更好地了解实际情况中可能出现的并发症。该研究分析医疗保险数据库进行的流行病学数据给我们提供了更多的数据，当然，该分析也存在一些局限性。 GLP-1减肥药对肌肉量的影响 对于研发Zepbound的礼来制药公司（Eli Lilly）来说，GLP-1减肥药带来的肌肉量的流失似乎是其担心的一个重要问题。礼来公司最近收购了Versanis公司，该公司正在开发一种名为bimagrumab的药物，该药物与司美格鲁肽联合使用以确保在减肥过程中能够保持肌肉量。有一种肥胖被称之为肌肉减少性肥胖（Sarcopenic Obesity，SO），这是指过度肥胖和肌肉减少症并存的一种慢性疾病。使用新型减肥药后会不会出现肌肉减少性肥胖尚不明确。最近在德国Hamburg举行的欧洲糖尿病研究协会年会上公布的数据提供了一些安慰，研究人员使用磁共振成像MRI来评估服用替尔泊肽（Tirzepatide）的人身体成分变化，发现肌肉体积的流失实际上是肌内脂肪，由此作者得出结论，考虑到体重减轻的程度，肌肉量的流失并没有超过预期值。 使用GLP-1减肥药的风险评估 专家表示，使用GLP-1减肥药引起的胃肠道以及肌肉流失的副作用可以通过适当饮食调整、运动以及使用其他药物来调节。但是由于GLP-1这类药物大量主要研究还是在2型糖尿病人中，对于那些没有糖尿病的人仅仅出于审美原因想要减肥而使用GLP-1药物，我们并不清楚副作用是否完全相同。尽管FDA已经批准Wegovy和Zepbound用于减肥，考虑到临床试验中入组人员条件严格而且可控，这些药物在现实世界中的长期副作用还有很多东西需要进一步的了解。 本文编译自 Mariana

从那些年曾经做过的胸透，看美国肺癌筛查的前世今生 朱自强 刘伟医生  曾多少次梦回故里，回忆起小学或初中时排着队参加每年学校组织的体检，最让人难以忘怀的莫过于胸透。看自己的小心脏在X光的黑白图像中跳动着，伴随着双肺随着呼吸上下浮动，那时那景早已深深地印入脑海之中。彼时我固然不明白胸透的目的是什么，直至今日，回首往事，我依旧不明白中小学生胸透的目的到底是什么。后来踏上学医之路，恍惚间似乎明白，难道当时进行的胸透是为了在中小学生中筛查肺結核或是肺癌以便早期发现早期治疗，是真的吗？ 肺癌是全世界死亡率最高的癌症。尽管肺癌的治疗已经有了显著的进展，然而如何才能有效地早期诊断肺癌一直是近半个多世纪以来无数的医务工作者、科研工作者不懈努力的方向。筛查的概念最早由Wilson和Junger于1968年提出，理想的筛查方法是具有足够的敏感性以发现早期病变、同时具有较低的假阳性率，且方便、便宜和对于病人危害小。值此美国癌症协会（American Cancer Society）更新肺癌筛查的临床指南之际，作一回顾。 早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查从1960年开始，英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查，结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光（或结合痰细胞学）来进行肺癌筛查的三个大型临床试验，随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者，但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因，通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。以胸部CT为基础的肺癌筛查由于CT较X光能够获得更详细的图像信息，随着CT检查变得更加普遍后，研究者将筛查的目光转移到CT检测，可传统CT的辐射剂量太高（胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv）而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低为1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量，这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现，通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到，同时CT检测到93%的均为一期肺癌。于是美国于1990年启动了ELCAP（Early Lung Cancer Action Project）试验，旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查，发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%)，而且85%为一期肺癌；于是该项目迅速扩展至5个国家27个中心的International-ELCAP试验。在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验，发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。美国最大的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）于2002年启动，共入组了近54 000年龄在 55~74