朱自强 医生  在美国的医疗体系中，家庭医生（Primary Care Physicians, PCPs)扮演着重要的角色。他们不仅负责提供初级保健服务，还在协调病人的整体医疗护理中起到关键作用。 对于一些患者来说，尤其是那些拥有不受约束可以自行选择专科医生的医疗保险的患者，他们可能更倾向于直接寻求专科医生看诊。然而，即使在这些情况下，家庭医生仍然具有不可替代的作用，特别是在术前评估（Preoperative Evaluation）方面。因为，任何手术之前，外科医生一定会让患者去看自己的家庭医生填表签字，只有家庭医生说“Yes”之后才会开展计划的手术。 为什么术前评估需要家庭医生的参与？ 小到拔牙植牙、大到肿瘤手术，大多数情况下的择期手术，术前评估是都是一项重要程序，其目的是评估患者的整体健康状况和手术风险，以确保手术的安全性和成功率。 由于家庭医生通常对患者的健康历史和当前状况有全面的了解，与专科医生不同，家庭医生不局限于单一器官系统，而是关注患者整体健康状况，同时能够协调术前术后的护理。当然，作为慢性病管理专家，家庭医生往往特别擅长管理高血压、糖尿病等慢性疾病（比如调整术前胰岛素、降压药、降糖药等），这使他们能够有效地进行术前评估，识别潜在的风险因素，并为手术团队提供必要的信息。 家庭医生如何进行术前评估？ 术前评估主要是指进行健康评估与风险分层。家庭医生会回顾患者的完整医疗史评估现有疾病以及控制情况、识别潜在的围手术期风险因素，以及术前优化管理。在美国，术前评估通常在手术前1-4周进行，往往在门诊进行，具体时间取决于手术的紧急程度、患者的健康状况复杂程度、需要优化的医疗条件等等。根据手术本身的风险以及患者个体情况往往需要进行必要的术前检查比如心电图、抽血等等检查。有时候需要提前纠正可改善的风险因素（比如严重贫血等）以及协调专科会诊（比如心脏科等）。有研究显示，完善的术前评估可以降低手术并发症风险达30-50%、减少不必要的检查和相关费、提高手术室效率、缩短住院时间以及改善患者满意度和手术效果。 常见药物如何进行术前调整 2024年由美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等机构联合发布的“非心脏手术围术期心血管管理指南”为全球临床医生提供了非心脏手术患者心血管管理的最新临床指导。从2014年之后整整十年，新版指南才得以问世。由于近年来治疗常见病特别是糖尿病、心力衰竭和肥胖症的新型疗法对围手术期有重大影响。有以下几点是值得科普让大家了解的：钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（常见药物有Farxiga、Jardiance等），该类药物不仅仅能够控制血糖，还对肾脏、心脏的诸多好处在近年来适应症大大增多。这类药物应在手术前 3 – 4 天停用，以最大限度地降低因使用该类药物导致围手术期酮症酸中毒的风险。 新型抗肥胖药和糖尿病用药（GLP-1和GIP受体激动剂：如司美格鲁肽Wegovy/Ozempic、Rybelsus、Zepbound/Mounjaro等）：由于该类药物的作用机制会导致胃排空延迟，从而引发麻醉期间肺吸入的担忧，美国麻醉医师协会建议在手术前不要使用这些药物。对于一天一次使用的药物（如Victoza、Rybelsus等），建议在手术当天停用当天的剂量；而对于一周一次使用的药物（如Wegovy/Ozempic、Zepbound/Mounjaro等），则建议在手术前停药1周，但以上建议并没有循证医学的数据来支持，因此尚值得进一步研究。

朱自强 医生 Wellsure美国家庭医生 “希望您绿卡申请一切顺利！”当我把一个密封的信封递给眼前的这位病人，看着他紧张而又期待的目光时，却把我的思绪拉回到了10年前的马里兰州。那是一个秋天的早晨，我和我太太驱车从Frederick前往Rockville的一个移民体检医生诊所，需要迈过申请绿卡道路上的另一个关卡，作为科研工作者严谨务实的我们，早就提前打好该打的疫苗、打印出体检表格且填好该填的资料，恨不得只需要在那位陌生的移民体检医生面前一坐，让他用火眼金睛看一眼就能让我们通过。其实早就记不清那位移民体检医生的模样、也不记得那个诊所的地址，只记得当天一切顺利。每个人拿到绿卡的背后可能都有一段不同的故事…… 听说过“假结婚、真移民”，听说过受“宗教迫害不得不背井离乡“，也听说过偷渡者经由中美洲闯关进入美国的各种曲折离奇的故事……而我们自己的绿卡故事则要从2007年降落在华盛顿DC的那一刻算起。从北京时间下午四点多起飞，飞越大半个地球后走出杜勒斯国际机场，回望那一抹余晖，恍惚间就如梦境般仍然觉得还是北京国际机场，只是一切都是那么陌生、那么新鲜、甚至那么迷茫，尽管我俩手中都有offer（我去路易斯维尔大学做博士后，我太太去国家肿瘤研究所NCI做博士后）对于未来，我们并无把握，只觉得也许无限可能。 出国是很多协和毕业生的选择，而我去协和医科大学则源于当年高中毕业招生时浙江大学医学院招生办老师的一句话“我们的毕业生每年都有机会去协和”。协和在众多医学生心中的地位无可替代，犹如圣殿，从浙大临床医学专业毕业，我抓住了当年唯一一个保送至协和的机会。之所以选择病理生理专业，是因为一个朴素而幼稚的想法，读完这个和临床最为紧密的基础医学专业后，我会对疾病的病理生理有更好更深入的理解而会让我成为更好的医生。当我用接下来的数年时间去实现这个想法后，现实给了我很沉重的打击，原先的临床医学早已经给我关上了大门，甚至是我老家嘉兴市某医院医务处看了我的简历后叹口气说可惜浙大临床医学毕业后学了基础医学，似乎上帝在这里给我关上了门，中国医学教育学制的混乱使很多有识之士在几年前早已开始意识到改革的必要性了。 于是，我想我大概就是注定要搞科研了，得益于在协和几年做了几个不同的项目打好的基础，其实在协和对我人生最大的影响就是遇到我当时的师姐（后来成为我太太的刘伟医生），于是我俩双双怀抱科研的梦想来到美国，我开始在路易斯维尔大学Dr Suzanne Ildstad实验室研究骨髓移植，练熟了在小鼠尾静脉注射药物的技术，以至于后来在纽约当住院医时再难抽血的病人我都没有害怕。当时我的室友Mat是路易斯维尔大学医学院二年级的一个医学生，周末他们经常有同学来家里进行小组学习讨论，我偶尔听听他们的讨论，听不懂，我就翻看他们的书，一本Goljan老师的Rapid Review Pathology吸引了我，我也学过病理，只是他们书中的内容有些我闻所未闻。一年后离开路易斯维尔大学加入NCI（国家肿瘤研究所）的时候，除了行李，我花了80刀买了一本Rapid Review Pathology和一套Kaplan的USMLE（美国医师执照考试）书籍。其实最早听说USMLE是在协和期间，在著名医学网站丁香园上看了一篇“USMLE 绝非高不可攀——我的国外行医和考试经历”的博文，但从未去想几年以后我也会试着去翻越这座高峰。 在NCI的日子里，我博士后的老板是一个犹太人，还记得他说过一句话，“生命如此之奥妙，我们作为科研人员，揭开一小点大自然的神秘面纱，也是所幸且美妙之事“。探索未知世界的神秘以期待激动人心的发现和日复一日的实验记录枯燥的结果以撰写文章发表的日常既矛盾也可以显得和谐统一，然而逐渐开始意识到上帝并没有给予我科研所需要的天赋，于是终于有一天在轻轻拂去书架上角落里静静躺着的那套Kaplan书本封面上积累的灰尘后，再次阅读了丁香园的那篇偶像级的博文“USMLE绝非高不可攀”，在对前途感觉渺茫的时候寻求启示，我想上帝也许在这里给我打开了一扇窗。 都说路途是遥远的，前途是光明的，期间认识了很多一起学习的考友，从STEP 1 开始，大家一起学习一起做题一起鼓励，只能说是一步一个脚印。最终坚持下来的朋友基本最后都在美国当上了各科的医生，然而在当时却是前途未卜。当年电影北京遇上西雅图风靡全国，总在想我们会是下一个吴秀波饰演的Frank吗？ 我太太在NCI从事肿瘤代谢的研究，多年下来培养磨练了从做实验到讲故事到写文章的能力，我们没有请律师而是试着自己申请绿卡。科研训练造就的一丝不苟也体现在DIY之中，从看网上攻略查资料写文书，到打印材料排版装订，参考前辈经验建议，期间那些美国生物界的权威人物捉刀写出的多封推荐信足以让我们自己动容，万万没想到我们对美国生物医疗界是如此的重要，能够给美国带来的巨大利益，甚至让移民局都无法不相信，美国离了我们，生物界就玩不转了，于是速速批准了杰出人才(EB1-A)绿卡，才有了文初绿卡体检的那一幕。 拿到绿卡，柳暗花明，我的住院医面试完全没有如电影北京遇上西雅图男主角在大庭广众之下力压群雄的风光，反而在纽约布鲁克林一个混乱社区里一个老旧的会议室，时任Brookdale医院内科住院医Program Director的Dr. Conrad Fischer给了我一个机会，让我再次进入临床。在纽约的住院医师培训充实而忙碌，Dr. Fischer是全美有名的传染科专家和教育工作者，跟着他做住院医有无限挑战又有无限回馈，毕业前一次会议中我给我的三年住院医经历概括为一个词“Rewarding”。当我拿着毕业证书时不禁想在中国未能实现的，反而在这片陌生的土地上实现了，难道这就是所谓的“美国梦”？ 十年前的我在别人的诊所做过移民体检，十年后的我在自己的诊所还是做着移民体检，只是为那些前来寻找“美国梦”的人。当我一次一次把密封的I-693表格交给别人手上时，我总在想，在这个I-693表格后面的是一个什么样的人，他们又有着什么样的移民故事……而经过十年，我们自己也还尚在寻梦路上….. 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在纽约Brookdale 医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。诊所位于37-12 Prince St

朱自强 医生 看医生、做年检后一个耳熟能详的指标就是坏胆固醇–低密度脂蛋白（LDL）。医生往往会根据其数值以及综合考虑其它心血管疾病的危险因素后决定是否进行药物治疗以降低LDL。事实上，除了低密度脂蛋白LDL外，人们对另一个独立且强效的心血管疾病风险因子–脂蛋白(a)[Lp(a)]这一特殊血脂成分知之甚少。Lp(a)与遗传密切相关，在常规体检中往往被忽略，然而它却也是真正心血管疾病的”隐形杀手”。 3月30日，一篇发表在新英格兰医学杂志上关于使用基因靶向疗法–小干扰RNA(siRNA)基因沉默疗法治疗降低Lp(a)的II期临床试验结果让大家对这个当代社会威胁人类健康的头号敌人–心血管疾病的预防治疗又多了更多期许。本文将简单介绍Lp(a)以帮助读者了解Lp(a)的真面目，掌握保护心血管健康的关键知识。 什么是脂蛋白(a)？ 脂蛋白(a)，简称Lp(a)，是一种特殊类型的脂蛋白，由肝脏合成并在血液中循环。近年来在心血管疾病研究中受到越来越多的关注。从结构上看，Lp(a)类似于我们熟知的”坏胆固醇”——低密度脂蛋白(LDL)，但它有一个关键区别：额外附着了一种称为载脂蛋白(a)[Apo(a)]的粘性蛋白质。这种独特的结构使Lp(a)比普通LDL更具致病性，Apo(a)的”粘性”特性让它更容易附着在血管壁上，加速动脉粥样硬化的进程。 脂蛋白(a)与心血管疾病 与常规血脂指标不同，首先，Lp(a)的水平几乎完全由遗传决定，受饮食和运动等生活方式因素的影响极小。其次，由于其特殊结构，Lp(a)通过双重机制危害心血管健康，不仅促进动脉粥样硬化斑块形成而且增加血栓风险。可见，作为一种”与生俱来”的心血管危险因素，Lp(a)不像常规血脂那样容易通过生活方式改变来调节，这使得早期识别高风险个体并采取针对性干预措施显得尤为重要。 脂蛋白(a)的检测与诊断 人体内，Lp(a)的浓度范围差异极大，主要由遗传因素决定，一般认为5岁以上的儿童就已达到了成年人体内的Lp(a)的水平。根据美国心脏病学会（American College of Cardiology ）2023年关于Lp(a)指南，认为Lp(a)的正常值为低于30mg/dL，而估计全球人口的20-25%的Lp(a)均高于正常范围。在实际临床中，Lp(a)检测的可及性仍存在挑战。在许多国家和地区包括美国在内，检测Lp(a)水平并不是常规体检筛查胆固醇的一部分。随着对Lp(a)认识的深入和检测技术的进步，这种情况正在逐步改善。作为一种稳定且强效的遗传风险标志物，Lp(a)检测能够帮助识别那些看似健康但实际上高风险的人群，使他们有机会早期采取预防措施，避免未来心血管事件的发生。值得注意的是，Lp(a)水平在出生后就基本确定，终生保持相对稳定，不受年龄、性别或绝经状态的影响。因此，如需检测，终生只需一次便可。 降低Lp(a)的治疗 目前有多个在不同临床试验阶段的药物来降低Lp(a)这一心血管疾病的危险因子，包括最新发表的基因靶向治疗利用小干扰RNA(siRNA)基因沉默治疗，显示出显著降低Lp(a)水平的潜力。礼来公司的长效降Lp(a)的药物Lepodisiran在一次注射后6个月内将脂蛋白(a)（Lp(a)）水平平均降低了93.9%，而且作用持续长期（12个月维持近95%）[1]。这些突破性进展标志着我们正进入精准靶向Lp(a)的新时代。 综上，目前来说，健康的生活方式和常规的医学监测仍是管理心血管健康的关键。随着医学发展，Lp(a)检测很快有望成为心血管风险评估的常规组成部分，为精准医学时代的心血管预防提供有力工具。 参考文献 1.Steven E Nissen,