新冠时期那尴尬的循证医学 朱自强医学博士 医学是一门艺术，但同时更是一门科学。现代医学的基础是循证医学，医生在使用一种新的治疗方案之前往往希望有足够的临床证据显示其有效性。所以临床行医，我们常常会参考Uptodate、看看主要杂志发表的重要研究，而不是听从某个专家的一家之言。COVID19的爆发以及全球大流行，让以循证医学为指导的医学界遭遇了前所未有的挑战。一方面，对于一个全新的疾病尚无可靠的证据来证明某种药物或疗法具有特效；而另一方面，此时此刻，事关性命，作为医生必须做点什么才有可能去挽救病人的生命。 针对COVID19在美国的大流行，前期当然和美国疾病控制和预防中心CDC有关关口罩的推荐有一定关系。直到4月初，疫情在美国尤其纽约早已失控，CDC才建议大家普遍开始戴口罩。前期主推的是社交疏离以及勤洗手，对于口罩则仅仅建议病人佩戴，而对于健康人甚至普通医护人员都不建议佩戴，究其原因是由于没有明确的证据表明健康人佩戴口罩可防止新冠肺炎的传播，其背后原因也许还有供应不足等关系，但其后果是助长了尤其是在纽约这种人口密集城市病例井喷式增长以及大部分医护人员的感染。循证医学是需要足够的证据去支持推荐的措施。由于COVID19是一个全新的疾病，尚未有任何关于口罩是否可以减少其传播的研究，于是专家们观察了类似的呼吸道传播疾病比如流感季普通人群中戴口罩是否可以减少流感的传播，可惜目前的证据不足于证明普通人佩戴口罩的有效性。然后，一个香港的研究小组在4月3日的Nature Medicine上发表的研究证明普通外科口罩显著地降低了冠状病毒、流感病毒以及鼻病毒在飞沫中传播。回头看看，是否这是一个Common Sense的问题呢，我想在中国去菜场买菜的老太太都会主动戴上口罩，可惜CDC的建议让我们等得太久，以至于一段时间内戴口罩的华裔成了众矢之的，被歧视的对象。而我们也为那迟来的以及尚未来到的“证据”付出了代价。 同样对于COVID19的治疗，除了支持治疗包括供氧等，美国NIH版的新冠肺炎临床指南中指出尚未有足够的证据显示哪种药物或疗法针对COVID19这个疾病有显著的效果。当然，没有证据并不代表目前的疗法都是“无效”，只是尚未有这些数据而已。纵观目前已有的数据，也许报道的只是仅有的几例病人、甚至是体外试验的结果、有些临床试验结果是否可靠、有无重复性，都不得而知。而几乎每天，权威的医学杂志都有新的病例报告、研究报告甚至可以刷新我们对COVID19这个疾病的认识，但也许很多时候，有些所谓的证据是矛盾的甚至是相反的，而作为医生却要根据这些数据来做关于生死的治疗方案选择。所以很多时候，医生甚至会显得力不从心。 早期，根据中国和欧洲的治疗经验，很多美国的医院，包括我们医院都选择了羟氯喹或羟氯喹和阿奇霉素联合用药的方案，虽然只是一些体外试验以及少数病例的有效报道，尽管需要在医院密切监测其心脏的副作用，但这个方案可能有效而被美国众多医院采用。可惜最近美国VA医院的一项研究了368个病人的临床试验显示，羟氯喹组增加了总的死亡率，似乎并无任何好处，FDA对使用这个药物持谨慎态度，仅仅建议在医院或者临床试验时使用。当然，进一步扩大的研究还在继续。 而另外一个在中国早期就有病人使用的瑞德西韦（Remdesivir）在中国的研究直到今日4/29/2020才在Lancet上发表了一个未达到统计学意义的阴性结果。而美国国立卫生研究院下的NIAID从2月21日开始对于住院重症 COVID19病人的一项包括1063个病人在内的临床试验今日也同时宣布，相对于安慰剂组瑞德西韦组恢复时间从15天缩短为11天，存活的机率从8%增加到11.6%。显然这个药并不是超级有希望的神药，但还是应该庆幸那聊胜于无的效果。 而康复期血浆治疗COVID19，由于其在以前多种疾病包括2003年SARS，2014年Ebola以及2015年H1N1病毒流行时的有效性数据，以及对于国际上对于康复期血浆治疗COVID19的初步结果，美国FDA开始批准了除临床试验外的扩大使用，以期让更多病人收益，当然最终结果如何还需拭目以待临床试验的结果。 当然，除了以上所列，还有各种临床试验在有条不紊的进行着，在clinictrial.gov上美国境内注册的包括治疗检测在内的临床试验多达205个。从来没有一个疾病，我们能够在这么短的时间内从一无所知到了解这么多。除了必要的支持治疗比如氧疗等，循证医学上没有证据，并不等于我们不去寻找治疗的机会。临床医生随着病例的积累，尸体解剖结果等，我们随时调整抗凝的策略、对于是否使用激素、抗生素、补液以及机械通气等在进一步的了解。于是每个医生都有自己的心得体会。还记得当时中国武汉疫情爆发初期，国内有专家在多个场合表面认为从他个人经验来说柯立芝(Kaletra）对于新冠肺炎有效，结果中国的临床试验结果表明为阴性，所以很多时候个人的经验并不一定那么可靠。所以COVID19大流行时代，循证医学曾经让我们失望，但我们相信，接下来给予我们希望的也将是循证医学，因为我们不希望大流行结束后“专家们”各自为政，开讲座、出书籍，说因为我治疗了100或1000个病人，都被我治好了，所以我的方法就一定就是有效的……

新冠肺炎患者如何才能获得恢复期血浆治疗 朱自强 医生 新冠肺炎COVID19让以循证医学为指导思想的美国医学界一时措手不及，以至于不是医生的Trump总统也自以为懂医学而开始推荐临床用药，可惜最近VA医院的临床研究显示Hydroxychloroquine也并非神药。所以最近美国传染病协会IDSA关于COVID19的临床指南中讲了一大推目前尚未有明确证据的疗法以及很多不推荐使用。尽管疫情有所好转，新增病例以及住院病例有所减少，但是ICU的重症病例还是很多，并且大部分在呼吸机上何时以及能否脱机都是一个问号。根据中国以及韩国关于恢复期血浆治疗重症COVID19的病例报告似乎有效以及以往恢复期血浆治疗2003年的SARS、2009-2010年的甲型流感H1N1以及2012年MERS冠状病毒流行时的成效，恢复期血浆治疗重症以及危重症的COVID19病人被寄予希望。 根据Johns Hopkins的数据，目前美国有近8万人已经从感染COVID19后恢复，而FDA也建议康复的COVID19患者考虑捐赠血浆以帮助那些生命危在旦夕急需帮助的病人。有病人询问如何捐献血浆，更有病人家属甚至利用社交媒体求助希望病人能够得到血浆治疗。那目前在美国如何才能捐献血浆以及如何才能获得血浆治疗呢？ 如何才能符合捐献的条件： 除了符合常规的献血要求外，尚需： –COVID19确诊或者血清学检测SARS-CoV-2阳性； –捐献之前至少28天无症状或者至少14天无症状且咽拭子检测阴性； –男性，或未怀孕的女性，或曾经怀过孕的女性但在最近一次受孕后HLA抗体检测为阴性； –最好有SARS-CoV-2病毒的抗体滴度至少大于1：160，但也可酌情考虑1：80以上。而若进行治疗时中和行抗体滴度未知，则建议考虑保留少量血浆以便以后进行抗体滴度的检测。 哪些病人符合条件需要接受恢复期血浆疗法呢？ 经过实验室确诊的危重或危及生命的COVID19病人。 危重指的是：呼吸困难、呼吸频率>30次/分，血氧饱和度<93%，动脉氧分压与吸入氧浓度比（PaO2/FiO2）<300；影像学显示在24-48小时内肺部浸润大于50%。 而危及生命指的是：呼吸衰竭、败血症休克、以及多器官功能不全。 当然作为FDA尚未批准的一种“药物”，尤其是在其有效性和安全性尚未明确的时候用于治疗病人，知情同意书的签署是必须的。 有了捐献的血浆， 病人如何才能获得该治疗呢？ 根据FDA的要求，目前病人可以通过三种途径获得恢复期血浆疗法：

患COVID19的Essential Worker何时返回工作岗位？ 朱自强医生 根据Johns Hopkins网站统计，截止今日，纽约州确诊的COVID19病人数高达18万（死亡8650人）。倘若不幸您是这18万病患之一，而又是万幸你能够从中恢复，那么恭喜您，2020不是世界末日，生活还得继续。“New York Pause”还在延期，建议大家继续在家办公、保持社交距离等，但并不是所有人都可以这么幸运的“居家”。疫情之下，大家的眼光都聚焦在医务工作者和医院，但社会的正常运行，还需要更多的必要工作者（Essential Workers）。 哪些是Essential worker呢？除了医院、诊所、药店和实验室等等跟医疗有关的职业，很多和我们日常生活息息相关的行业，比如公共交通、邮局、通讯、加油站、银行、超市、警察、政府部门等等都是。倘若这些部门瘫痪，则会发生像电影“Contagion“（传染病）里的情景而不堪想象。对于整个社会，Dr. Fauci在谈需要尽快普及血液检测新冠病毒的抗体以重新开启社会，但是对于Essential Worker来说，显然等不到那个时候。据最新报道，纽约市MTA有超过1900人、NYPD有超过2700多人感染COVID19，而到底有多少医务人员感染呢，我们不得而知。这些人需要工作、也是职责所在，那目前对于他们的建议是什么呢？ 上周，美国疾控中心CDC更新了关于确诊或疑似COVID19的医务工作者何时回去工作的建议，目前有两个方法：第一种是无需进行病毒检测     同时满足以下条件：症状消失后至少72小时（指不使用退烧药的情况下无发烧；咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状得到改善）；以及从首发症状开始至少7天以上。第二种是通过咽拭子检测      同时满足以下条件：在不使用退烧药的情况下无发烧；咳嗽及呼吸困难等呼吸道症状得到改善；以及间隔24小时的两次咽拭子检测均为阴性。当然，符合以上条件的医务工作者返回工作岗位后，-建议一直佩戴口罩直到所有症状完全消失或发病起始后超过14天（取时间长者）-建议症状出现内的14天远离严重免疫缺陷患者，包括器官移植病人或血液／肿瘤科病人-坚持CDC建议的防止院内感染的基本措施，包括勤洗手、遮盖咳嗽等等-自我监测症状，若复发或已有症状加重，则需寻求医疗帮助。 而纽约卫生局对于确诊COVID19的其他Essential Wokers，则建议发病后至少隔离7天以及在不使用退烧药的情况下超过72小时不发烧可以考虑返回工作岗位，但必须佩戴口罩超过14天。当然，很多雇主往往需要病人去看自己的家庭医生或者由其自己单位OHS的医务人员评估后决定是否适合返回工作岗位。  作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医学大学，在NewYork

车轮上的国家—-美国新冠病毒Drive Through检测 朱自强医生 中国以其严厉的封锁政策在防控新型冠状病毒疫情方面取得了显著成效，现在COVID19全球爆发，于是，其他国家是否一定可以复制中国的成功经验呢？每个国家国情不同，有其不同的文化和不同的生活方式。“抄作业”，可能不是那么抄的。下面简单介绍一下美国关于新冠病毒Drive through（Drive-thru）的检测。 美国作为一个“车轮上的国家”，生活往往离不开汽车。生活中的很多设施都为开车者提供便利，都以能不下车就不下车、能少下车就少下车为准则而设计。Drive-thru就是不用下车就可以在餐馆买吃的、在咖啡店买咖啡、在银行里取钱、在药店里取药等等。往往你只需要把车子开到Drive-thru的通道，对着人工对讲机讲你所需要的，然后开到另一窗口付钱取货。这样的好处一是方便，不用找车位泊车，免去上下车的麻烦；二是安全，尤其是晚上，不用担心害怕，可以在驾驶位上听着音乐就把需要做的事情解决。  而现在随着COVID19疫情的进一步蔓延，drive through也运用到检测新冠病毒上。COVID19这个疾病由于其强传染性，检测并非像流感一样可以在所有的家庭医生诊所或者Urgent Care（快捷诊所）就可以做，检测往往需要有一定的保护隔离措施才能完成。急诊又人满为患，轻症病人并不建议去急诊就诊。于是，应运而生的是Drive through检测新型冠状病毒。本人三月初在纽约病例开始急剧增加的时候报名参加了一个位于Bronx的Drive-thru检测点的义工服务，参加了对于医务人员的培训活动，可惜最后由于要开始在病房里的工作而未能成行。下面简单的介绍一下Drive-thru检测新冠病毒的流程。由于目前纽约尚未能够做到全面检测，病人往往需要打电话给中心进行预约而非随到随测，必须由其专业人员先进行筛选而确定是否需要进行新冠病毒检测以及是否合适通过Drive-thru进行检测。预约好后，在预约的时间段开车至检测点。一进入有检测点，有招牌提示必须关上车窗随着车队缓缓往前。首先核实基本信息包括姓名、驾照、联系方式等等，然后再缓缓开车往前至检测的帐篷里。这时会有专门的医务人员提示打开车窗，穿有防护服的医生会将棉签轻轻地插入鼻腔取样，然后给予包括如何以及何时会有检查结果等的说明，提示关上车窗继续往前开即可离开检测点。一般来说过程很快，往往数分钟就完成取样过程。Drive-thru检测服务一方面由于资源集中，可以快速集中地进行检测；另一方面，潜在病患不需要去诊所或医院从而减少公共场所的暴露而降低传染给其他人的风险。纽约市自从3月14日在New Rochelle建立第一个drive through检测点以来，目前每天能够检测的病例数大大增加，同时随着新的检测手段包括血液学检查的研发，希望检测不再是防治COVID19的瓶颈。

测与不测？关于新型冠状病毒疾病COVID的检测 朱自强医生 对于新型冠状病毒疾病COVID的诊断，检测是王道，没有检测则无法确诊。位于疫情中心的纽约，病例数已跃居全美第一。由于本人附属于纽约长老会皇后医院，近日收到关于纽约长老会哥伦比亚与康奈尔大学医学院门诊部关于检测新型冠状病毒疾病COVID的流程，建议“恰当”的选择性进行检测。所谓“接触”，是指近距离（小于6英尺）内相对较长时间的接触（比如一起居住、公用办公室、候诊区等等）。 1. 无症状无接触史      不建议检测COVID      若产生临床症状，进一步评估以及隔离 2. 与确诊COVID的病人有接触但无症状者      不建议检测COVID      隔离14天      若产生临床症状，进一步评估，考虑检测COVID 3. 低风险病人（小于65岁且无明显基础疾病）仅有轻微症状（典型的上呼吸道感染症状、低烧小于102度、无明显呼吸困难）