在美国如何挑选医生？ 当我们需要寻找好吃的餐馆，不错的娱乐场所时，我们很多人都会用Yelp之类的网站，看看附近可选的地方总体评价如何，价格是否公道，服务是否优良，交通是否方便等，但当我们在美国需要寻医问药时，是否可以用同样的方法以网上的评价作为选择某一医生的依据呢？ 人们普遍认同五星级的酒店是高档酒店，但五星级的医生是如何定义的，他／她就一定是适合你的优秀医生吗？打开网页，输入医生的名字，你可以查到“很多”相关的信息，其中包括客观的信息比如该医生是哪个医学院毕业的，在哪里做的住院医培训，是不是做过以及哪里做的专科培训，现在附属于哪个医院等等。美国有很多关于评价医生的网站，比较有名的是Zocdoc, Healthgrades, Webmd和Vitals等， 这些网站除了收集以上讲的客观信息外，也会发表由病人对医生的一些评估。评估的具体标准一般都是大同小异，包括办公室的舒适度，工作人员的友善程度，等待时间的长短， 以及医生是否花了“适当的时间”与病人交谈解释等等来打分，从一星到五星，看起来似乎面面俱到，但却唯独没有一个问题是关注其医疗质量的，也就是专业地评价该医生的诊断技能，手术成功率，是否遵循目前的临床指南等等。所以我们可以认为这些评价排名也就只是病人按照自己当时喜怒哀乐的情绪作出的简单反映而已，更大的一个问题是有些网站你无法去核实评论者是否真的看过该医生还是只是发表一下评论而已。尽管Zocdoc由于其在线预约医生的功能，其网站声称每次评估都是由一名实际的病人在就医经历完成后所写，但并不是所有医生都收集在内，因为Zocdoc对在其网站上列出的医生每月会收取一定的费用。另一个问题是，有些医生的评分很少，因此一个过高或过低的评分就可以不成比例地歪曲总评分。 我想大家都应该会同意，等待时间以及诊所环境等的确也很重要，但对于病人来说，更不容忽视的则是医生的诊疗技术。那么网上的评价和医生诊疗技术是否成正相关呢？还真有人做过研究并发表过论文。2016年J Med Internet Res发表了Okike K的关于网站评分和心脏搭桥手术（CABG）死亡率的研究论文(Okike K et al, J Med Internet Res. 2016

Ziqiang Zhu, M.D. 朱自强内科医学博士 Mount Sinai Elmhurst Hospital Center, NY 经常听到看到周围有些人或是某些文章通过抱怨美国医疗系统来盛赞中国的医疗之好，特别是急诊科方便高效便宜，言外之意是中国医疗之方便，大家生在福中不知福。当然十全十美的医疗系统目前似乎还不存在，无论是中国的或是美国的，各有所长而已，当然也是各有所短。根据自己的经历写点关于我理解的美国医疗的东西，让大家多些了解，少些误解。 首先，若是来美国旅游期间因意外而需访问急诊科，我想无论是在哪里的急诊科都不及游山玩水来的自在，抱怨则很好理解。其次，很多在美国探亲读书工作的人特别是年轻一点的人从来都就没有去看过医生或去过医院，所以对急诊的了解很多也许只是来自网络道听途说或仅根据自己一两次不愉快的经历。当然，大家肯定会想不用看医生应该是绝对的好事啊，医生又不是亲人又不是情人的，凭啥没事去看他／她们呀。就比如我吧，刚来美国做博士后的前两三年时间里就从来没有去看过任何医生或去过医院，尽管有单位给买医疗保险，想想自己年轻健康着呢，当然也包括语言文化的差别而不知道如何找医生看医生。直到有一天晚上那时候还不到一岁的女儿因为呕吐而大半夜开车去医院急诊科，当然是等了大半天，盼星星盼月亮终于见到医生，看了一下说没什么严重的，回去多给孩子喝水，要记得跟儿科医生做随访。就这样？！当时心想这什么建议嘛？！大半夜折腾来看急诊的！当然知道多喝水多休息，就算是不学医的人都知道这些。这就是美国医疗系统对当时一个心急如焚的父亲留下的第一印象。后来逐渐了解理解的过程是慢慢随着自己进入临床见习实习再到工作，见识了处理了急诊科那么多的形形色色的病人后才慢慢发生的。 何为急诊？当然是病情急心情更急，需要ASAP看到医生进行处理。对于很多患者来说，发生在自己身上的，当然是头等大事，哪怕只是手指头或脚趾头疼，也要比人家胸痛呼吸困难半身瘫痪来得更重要。急诊作为一种稀缺资源，如何才能公平高效的给病人提供医疗服务呢？来急诊科的有些病人命在旦夕，片刻的耽搁也许就是生与死的差别；而有些病人则是因为白天需要上班看孩子做家务，晚上才有时间来急诊科看一下病。所以先来后到绝非公平，每个人在急诊科等待的时间意义是不尽相同的。 急诊科医生永远不知道接下来要进来的新病人是性命攸关的病还是无关紧要的小毛小病。所以急诊科的培训中，永远永远强调的鉴别诊断是哪几个疾病是危急生命的，需要做什么检查去首先排除的，其次才是考虑病人的表现最符合什么疾病。 那么怎样才能给跨进急诊科的病人提供相对合理的医疗服务呢？在这里，大家需要接触一个英语单词triage。我第一次接触这个单词是在备考USMLE（United States Medical Licensing Examination） 第二步临床技能考试也就是国内标准化病人考试的时候，当时复习题里有一道是假设孩子在急诊的Triage区，你对孩子的母亲进行模拟问诊以了解孩子的病情。当时根据国内的经历无法理解这是怎么样一个过程，因为国内根本就没有Triage（分诊）。一般来说，来急诊科的病人无论是由救护车直接送来的还是自己走进来的首先都由急诊分诊护士

这个病我该去看哪个科呢？ —谈谈美国的转诊 经常会听到有人咨询“这个病我该去看什么专科呢？”医学发展到今天，分科已经很细了，所以 对于病人来说很多时候会感到疑惑，这个病到底属于哪个科，该去看哪个科的医生？不要说对普通民众，就是对医务人员，有时候也会很难分清。那对普通老百姓来说该怎么办呢？举个例子，一个骨性关节炎（Osteoarthritis）髋关节腿疼的病人会自己先去看骨科（拍个片子没骨折没肿瘤），然后去看神经科（做了CT, 磁共振也无异常），然后再去看内分泌科，风湿科，中医科，多次抽血所有检查都正常，最后得到建议是既然所有的检查都正常，只需要适当运动以及补钙等就可以了。所以很多时候大家基本就是根据自己的症状自我感觉应该去看哪个科就先挂个号看看再说，或者是根据朋友建议或医院挂号处导医台人员的建议就决定去看哪个科的医生。由刚才这个例子可以看到，这种由非专业医学人员建议想去看哪科就看哪个科室的情况会造成医疗资源的极大浪费。国内这种情况绝大部分是由国情所决定的，尽管最近几年大力提倡的全科医生，但除了很基层的医院或卫生所，只要有级别的医院，似乎人人都是专科医生，门诊是专科的门诊，病房是专科的病房，而老年病科竟然叫做干部病房（难道只有干部们才会变老生病吗？！）。所以根深蒂固，老百姓早就习惯了有病就应该去看专科医生或者专家医生这种定向思维模式了。 那么在美国，一般是怎样决定去看哪个科室的呢？一般来说除了急症需要立即送去急诊科的以外，病人往往是先去看家庭医生，他们有自己固定的家庭医生。家庭医生首先会对病人做详细的问诊体检，以及一些常规检查，进行初步治疗。如果病情仍旧未明确或未有好转，而家庭医生认为此时有必要专科医生经进一步诊治，才会进行转诊（Referral）。什么是Referral，它有什么好处呢？我以前在一篇文章中介绍过美国急诊科的Triage （分诊）（科普之美国急诊科分诊（Triage）系统）。其实这里通过家庭医生转诊也有类似Triage这个意思，让病人接受最合适的医疗服务。比如，并不是每一个慢性腹泻的病人需要去看胃肠专科医生，也许他们需要看的是内分泌科；同样，并不是每一个呼吸不畅的病人应该去看呼吸科的，或许他们应该看的恰恰是血液科或心脏科。作为病人，他们当然不可能去非常具体的了解这些。所以尽管转诊这个系统并非十全十美，但还是被认为是一个相当有效的方法。有些病人是HMO的保险，他们必须通过家庭医生转诊才能去看专科医生，否则保险不报销；但有些病人的保险是PPO等或者直接付现金，他们是完全可以绕过家庭医生而直接预约专科医生的。有部分病人不太了解家庭医生在美国医疗系统中举足轻重的作用，认为家庭医生的也就是看个感冒发烧，打个疫苗或开点药什么的，没有必要一定要浪费时间浪费金钱先去看他们，不如直接去看专科医生，对症治疗不是更好更快吗？那这种方法是否值得提倡呢？答案当然也是否定的。从大方面来说，转诊能够更有效合理的利用专科的资源。在美国要想成为专科医生，除了4年本科和4年医学院外，必须完成3-6年住院医培训以及1-4年不等的专科培训阶段，最终才能成为专科医生的，所以专科医生是稀缺资源。在美国经常听到很多人抱怨预约个专科门诊要等上一两个月，我们应该要把最好的资源用在最合理的地方。其次，从病人自身的利益来说，我们不讲现今医学分科之细病人容易选错专科而浪费金钱延误治疗，就是你选对了专科，我们同样还是不建议病人自己直接去看专科医生。下面我会以两个身边的例子来简单向大家介绍一下。 第一个例子是我自己好几年前所经历的，刚来美国的前几年在准备考USMLE的很长一段时间我都没有任何家庭医生，因为我觉得自己就是学医的，知道该去看什么科，而且我当时的保险很好可以直接去看专科而并不需要Referral。那时候一边工作一边看书学习，有一段时间我感冒后一直干咳了快4周，喉咙有异物感。我想学医的特别是在当学生的时候都应该有过这种经历，学到哪一章就会怀疑自己可能得了哪种系统的疾病，毕竟很多疾病的症状并不具有特异性，很容易套在自己身上。我当时琢磨着，我这个咳嗽应该是GERD（返酸）引起的，因为当时学习工作压力大，多喝咖啡熬夜，应该吃点制酸剂过一段时间就会好了。但我想中国人特别是南方人鼻咽癌什么的发病率很高，或者也许我得的就是慢性咽喉炎，但我又是移民，结核也有可能性，所以我都得排除这些。要不我先自己约个耳鼻喉科医生看看，人家上来就说给你做个laryngoscopy（咽喉镜）看看，看完说咽喉部有点红肿（心想我都咳了3周了有些红肿也是 理所当然的），建议再约钡餐试验吧。我觉得凭啥让我做钡餐呢？当然我没有去做检查也没有再次去看他，后来考完试放松了出去旅游完回来就好了。从那以后，我找了个家庭医生，医者不自医，把自己的健康交给了我的家庭医生。若是普通百姓，与其通过找Google 找度娘，再决定去看专科，我的建议是您应该先去看完您的家庭医生后，由他／她们决定是否有必要进一步去看专科医生。 另外一个例子，一个30岁左右的女病人有轻微贫血，就自己决定去看胃肠科了，为啥？因为听说胃肠道肿瘤病人容易有贫血而且最近她有点拉肚子，得去胃肠科看看不会自己得了结肠癌了吧，你看隔壁家老王年纪轻轻就得结肠癌手术后肚子上装个粪袋最后还是挂了。人家肠胃科专家一看“噢，贫血啊，建议要做胃镜和结肠镜”。也合理，人家虽然是专科，但也不能直接看到你肚子里头的情况，若要排除溃疡，息肉或结肠癌的确是要做Procedure的。但这里想说的是贫血只是一个症状， 除了胃肠道慢性失血外，还有很多常见的原因比如营养物质吸收的问题，骨髓再生的问题，慢性溶血的问题，或是妇科的问题等等。但胃肠科的医生不可能像家庭科医生那样去仔细询问病人的既往病史，用药史，月经史，旅游史等等。专科医生的目的首先是要确诊或排除他／她们专业的疾病，所以往往需要通过作一些Procedure来进行辅助诊断。 通过这两个例子，大家可以到，专科医生尽管在本专业有很丰富的知识，但恰恰是由于“专”，很多时候并不一定“广”，所以很难做到像您的家庭医生一样对你的健康有非常全面的了解。在专科医生看来，家庭医生应该已经做了基本的常规检查治疗，仍旧怀疑该系统的疾病才转诊过来，需要专科医生的专业知识专业手段做进一步的诊疗，所以他们才可以完全Focus在他们自己擅长的领域来帮助患者。 另一方面，很多慢性疾病患者往往可能会去看好几位专科医生，并进行过多次随访。这样只有您的家庭医生才可能把所有的信息综合汇总，与不同的专科医生进行有效的沟通以协调治疗计划。所以我们建议是，下次当你问自己或别人“这个病该去看哪个专科的时候”，请先去看您的家庭医生！ 作者：朱自强医学博士，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，曾在美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH)