骨密度检查与骨质疏松的防治（1）  刘伟，朱自强 医生  随着全球人口的老龄化，骨质疏松症及其引起的脆性骨折已成为全球共同面临的一个巨大挑战。统计分析显示，在超过50岁的人群中，约1/3-1/2的女性和1/5的男性将会发生脆性骨折。笔者在中国协和医科大学/协和医学院攻读医学博士期间曾参与朱广瑾教授主持的中国国家科技部基础性工作重点专项–中国人生理、心理常数与营养状况调查项目，我们调查了中国多个省、市、自治区的骨密度以及骨质疏松状况，发现中国人30%以上存在骨量减低或者骨质疏松的问题，50岁以上居民超过50%存在骨量异常，且骨质疏松呈现年轻化趋势。由骨质疏松症导致的脆性骨折尤其是髋部骨折给患者和家庭带来的后果完全不亚于心脑血管疾病或癌症（20%的髋部骨折患者在骨折发生后6个月内死亡）。不仅如此，大家容易忽略的还包括骨质疏松症对患者心理状态以及生活质量带来的影响。病痛的折磨、自身形象的改变、骨折后失去自理能力及跟社会的正常联系等等都会严重影响患者的心理健康。  什么是骨质疏松症？  骨质疏松是以骨量减少、骨的微结构退化为特征，致使骨的脆性增加以至于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。常见的症状包括腰酸背痛、驼背、身高变矮、跌倒骨折、体力下降、手足抽搐、甚至胸闷气短、呼吸困难等。一般来说，骨量随着青少年的成长发育逐渐增加，在30-35岁左右到达骨峰期，之后骨量开始随年龄增长逐渐下降，而女性由于绝经期雌激素的退化导致骨量减少比同年龄男性更明显。因此在生命各个阶段骨骼健康的总体目标是：青少年时期尽可能达到最大化骨量峰值，为今后的一生做好最大的骨量储备；成年人则需做好预防、定期筛查、尽早补充避免骨质过早流失；而老年人则需要做到及时就医诊断、接受骨质疏松症的合理预防和治疗，以防骨折的发生。  骨质疏松有哪些危险因素？  一般来说骨质疏松的危险因素分为两大类，不可改变的危险因素包括年龄（>=65岁）、女性绝经、种族（白种人患病风险大于黑色人种，黄色人种介于两者之间）、体型瘦小、脆性骨折家族史等。而另外一些危险因素，我们完全可以通过自身的努力加以改变，这些可控因素包括不良生活习性（吸烟/饮酒/咖啡/碳酸饮料等）、日照不足、低钙饮食、运动过少等。改变这些可控因素，就是保持健康的生活方式，远离不良生活习惯，健康饮食 + 运动 + 晒太阳，及时补充维生素D和钙，小心谨慎、避免摔跤。  如何选择合适的锻炼方式来防止骨质疏松？  有些人认为只要我选择一种适合自己的运动，保持活力就应该能够改善骨密度，防止骨质疏松了，但事实并不是这样。只有那些能够对抗地球对人身体的引力、承受人体自身重量的负重运动才能有效改善骨密度，比如步行、跑步、爬楼梯、举哑铃等。而像游泳、骑自行车这样的运动，人体自身重力的绝大部分被水的浮力或自行车承担了，算不上负重运动，所以对改善骨密度效果不大。临床上建议，19至64岁的成年人应该进行每周至少三天、每次45-60分钟中等强度的有氧运动；对于那些无法一次性承受这种运动强度的人，则可灵活分段进行锻炼，比如每天三次10分钟的快速步行，也可根据自身体力快走慢走交替循环，或延长慢走的时间。  我们为什么要强调晒太阳呢？  维生素D被称为“骨骼的加油站”，它可促进胃肠道对钙的吸收，减少钙在肾脏的排泄，就像加油站一样，源源不断地把钙补充到骨骼中去。阳光对维生素D在体内的合成起着至关重要的作用。健康的骨骼每天需要大约10微克的维生素D，其中仅10%来自饮食，剩下90%都来自自身皮肤在光照作用下的合成。所以足够长时间的日光照射可以保证机体所需要的维生素D。但晒太阳的时候，我们建议应该避开阳光强烈的时段以免紫外线对皮肤造成伤害，一般选择早上10点前、下午4点后，春秋季每天坚持晒太阳20-30分钟、夏季每天晒太阳5-10分钟、冬季则应延长至30-60分钟。但像纽约这样高纬度的地区，冬季偏长，晒太阳时间不足，所以维生素D缺乏非常常见，这就需要进行口服补充。  如何补充钙和维生素D？  牛奶是含钙最丰富且吸收率又非常高的首选补钙食物，建议每天喝液态奶300克。除此之外，绿叶蔬菜、三文鱼、沙丁鱼、奶酪、豆腐、各种家禽、牛羊肉、黑芝麻、坚果类、动物肝脏以及深海鱼肝油等也都含有丰富的钙。  如果饮食无法达到要求，或有潜在的胃肠疾病影响钙的吸收，又或者由于各种原因无法晒太阳，那么我们就需要额外补充钙和维生素D了。临床建议，成年人每日所需钙和维生素D量为：  小于50岁女性和小于70岁男性，每日应至少摄入1000毫克的钙；  大于50岁女性和大于70岁男性，每日应至少摄入1200毫克的钙。  小于70岁的成年人，每日需至少600IU的维生素D；  大于70岁的成年人，每日需至少800IU的维生素D。   但需要注意的是过量补充钙和维生素D可能会引起严重的后果。摄入过量的钙可能会导致其在多种器官的沉积，导致肾结石、骨关节疼痛、心律失常等。 所以我们建议您和您的家庭医生进行讨论何时以及如何合适的补充维生素D和钙。 

关注性健康  警惕性疾病 朱自强医学博士 临床上最常见的性传播疾病（STD）包括梅毒、淋病、衣原体、尖锐湿疣和生殖器疱疹等。去年美国疾病预防控制中心（CDC）的最新性病分析报告显示2017年确诊的患者将近230万，比2016年多了20万案例，其中衣原体、淋病以及梅毒的新病例连续4年大幅度上升。这无疑给很多人在享受“温柔乡”的同时也敲响了一个警钟，悄无声息的，可能这些疾病就出现在在您的身旁。 “食色性也”，国际大都会大熔炉城市纽约的流动人口数目庞大，移民社区情况复杂。而纽约的华人社区，虽然没有了国内电线杆上张贴的“特色专科，包治性病”的牛皮廯广告，但并不意味着性病很少见。从大部分诊所的情况来看，自己来诊所要求检测性病的患者并不在少数。性病不分年龄、性别差异，传播方式可以通过性行为，生殖器官的直接接触，也可以通过血液、体液、胎盘产道传播，所以乙肝、丙肝和HIV也归属性病范畴。所以如果检测出性病，也不要认为就一定是通过不洁性行为而传染的，也可能是通过其他方式传染的。尽管大家都知道使用安全套可以降低多种性病的传播，而多种疾病也都可以进行有效的治疗；但可惜的是由于性病的传播途径特殊，具有伦理和社会敏感性，所以大多数病例都没有得到及时的诊断和治疗。 很多性传播疾病早期不一定会引起症状，所以很多患者都不知道自己被感染了，而这又恰恰给增加了这种疾病的悄然蔓延。可能你患有性传播疾病而自己毫不知晓，但疾病的潜伏却对生殖系统可能会造成永久损害，所以定期检测筛查显得尤其重要。有些病人可能会问，我每年去我的家庭医生那里作常规年检，难道家庭医生都不检查性传播疾病的吗？一般来说，通常情况下常规年检没有包括这些STD的筛查，除非你的家庭医生觉得你有增加患病的风险才会建议检测；而女性也不应该想当然的认为性病的检查都包括在妇科盆腔检查或宫颈抹片检查中。 由于每种疾病的传播方式不同，检查方法也会有所不同，一般来说包括医生会对您的生殖器和/或肛门进行检查，以及收集血液、尿液、排泄物、组织、细胞或唾液样本送到实验室进一步检测。一旦检测阳性，则可以进行治疗以及早期预防疾病的发展。 那哪些病人需要进行筛查呢？这取决于病人的年龄、性行为和其他风险因素。一般来说，以下患者需要每年进行筛查： •所有25岁以下的女性应每年进行淋病和衣原体的筛查 •有新的性伙伴或者有多个性伙伴的患者 •男性同性恋 性病属于传染病， 美国移民局不准有传染病的患者移民美国。因此，移民体检也包括性病的检测，如果发现有感染则需要接受治疗后才能移民。 针对华人社区的特点，大家都来自不同地方，相互不知底细，我们建议和提倡交友或结婚前作体检以筛查性传播疾病。但是，华人由于文化的原因，觉得一旦提及这个问题，会毁了一段“关系”，所以，一般都不愿意提及这个问题，殊不知，如果和不知底细的人发生性行为，可能会患上这些疾病而产生遗憾。因此，一定要了解对方的背景，采取预防措施。 其实不光是华人，许多别的国家病人同样会有不好意思看医生，想私下解决，所以在美国也滋生了一大批类似国内的“电线杆广告”。只要放狗一搜，很多关于在家悄悄检测性病的试剂盒广告铺天盖地，大家可以在家自己检测包括HIV在内的很多种性病。看似悄无人知就可以让压在心头的大石头落地，可带来的问题也是诸多的。一方面没有专业医生解答以及随访；另一方面，试剂盒的准确性、可靠性以及患者是否按照程序操作等都会增加自检结果的不确定性。所以我们建议找专业医生进行筛查、检测以及治疗。除了减少高危性行为以及根据自身情况的定期筛查外，临床上推荐的宫颈癌疫苗、乙肝疫苗都等能够有效的预防这些疾病。时刻关注自己性健康，保护自己和伴侣，还您和家人一片宁静。 作者： 朱自强医学博士，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在纽约医学院Brookdale医学中心(NewYork Medical College/Brookdale University

我需要检测幽门螺旋杆菌吗？ —-朱自强医学博士为您解读临床指南  幽门螺旋杆菌（H Pylori）是一种存在于胃部以及十二指肠的螺旋状细菌，自1982年被发现以来，人们对它的认识逐渐深入。保守估计世界人口的50%左右都有幽门螺旋杆菌感染，所以目前它被视为人类最常见的一种慢性细菌感染。通常病人在儿童阶段就感染了这种细菌，而且感染率随年龄增加呈明显增长趋势。长期幽门螺旋杆菌感染与胃炎、胃十二指肠溃疡以及胃粘膜相关淋巴瘤等疾病的发生有直接关系，同时也是胃癌发生的重要危险因素。幽门螺旋杆菌目前被世界卫生组织列为一级致癌物。它主要传播途径为粪-口或者口-口传播，并且感染存在家族聚集的现象。据调查，美国幽门螺旋杆菌的感染率在小于30岁的年轻人中约为20%，在60岁以上的老年人中则高达60%；而中国人的感染率约为59%，也就是说每两个人中就至少有一个人感染。  下面我们以美国胃肠专科协会（American College of Gastroenterology）最新的临床指南为依据，向大家介绍一下哪些病人需要进行幽门螺旋杆菌检测以及怎样进行检查。首先需要强调的是由于幽门螺旋杆菌的致病性，美国胃肠专科协会建议所有检测出幽门螺旋杆菌阳性的病人都应该进行治疗。那接下来的一个问题是应该大力推广普查还是有选择性的进行筛查幽门螺旋杆菌感染呢？目前尚未有临床证据显示“普查”以及全面治疗所有的病人会“利大于弊”。根据最新临床的指南建议，下面一些病人需要进行幽门螺旋杆菌的检测以及治疗。  所有活动性消化性溃疡、既往有消化性溃疡的患者、低分化性胃粘膜相关淋巴瘤患者、早期胃癌患者都建议进行幽门螺旋杆菌的检测。 针对那些年龄小于60岁的长期消化不良患者，若没有警示症状（如体重减轻，进行性吞咽困难，呕吐，消化道出血，或胃肠道肿瘤家族史），则需要考虑非内镜的幽门螺旋杆菌检测方法；而那些需要胃镜检查的病人则建议病理活检检测幽门螺旋杆菌。   阿司匹林是目前最常用的药物之一，主要用于对心脑血管疾病的预防， 长期使用阿司匹林可增加上消化道溃疡出血的几率。所以对长期服用阿司匹林的患者，建议进行幽门螺旋杆菌检测，以防止溃疡发生。  针对长期服用非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生等）的患者，目前的临床证据显示，在开始长期用药之前检测和清除幽门螺旋杆菌可以减少溃疡形成以及出血的可能性，但是针对已经开始吃药的病人，通过清除幽门螺旋杆菌还是使用抑酸药来预防溃疡发生尚未明确。   不明原因的缺铁性贫血患者也应该进行幽门螺旋杆菌的检测。一项研究发现，幽门螺旋杆菌感染可以通过影响铁的吸收从而引起缺铁性贫血，治愈幽门螺旋杆菌后缺铁性贫血患者对口服补铁剂的效果大大增强。  原发性免疫性血小板减少症(ITP)，即先前人们所熟知的特发性血小板减少性紫癜，是一种单纯血小板减少症为特征的血液病，目前认为是一种自身免疫病。有最新的研究发现，该类疾患者如果同时患幽门螺旋杆菌感染的话，清除幽门螺旋杆菌后血小板数量增加。所以，目前美国血液病协会建议考虑在原发性免疫性血小板减少症的患者中进行筛查幽门螺旋杆菌感染。  针对那些表现典型的胃食管返流症而没有溃疡病史的患者，则一般不建议进行检测幽门螺旋杆菌；然而由于胃酸返流症的表现可以多种多样，倘若一旦检测发现有幽门螺旋杆菌感染，则还是建议进行治疗。  目前为止，对那些有胃癌家族史或胃炎家族史的无症状患者，尚未有临床证据显示常规检测和治疗会带来任何益处。  用什么样的方法来检测幽门螺旋杆菌感染？  大体来说分为两大类，一类是有创性的检查方法，主要是通过胃镜进行活检，这种方法的最大好处是能过够进行培养以确定鉴别耐药性的菌株，但由于这是一种有创性检查，同时需要进行麻醉，而且由于取材部位的局限，有时也会出现假阴性结果。  另一类为无创性的检查方法，

“切莫想当然” —-关注早期结直肠癌的症状和筛查 朱自强 医学博士 在美国，结直肠癌是排在第三位的最常见癌症，居癌症死因第二位（仅次于肺癌）。2018年美国有超过14万人被诊断出患有结直肠癌，5万多人因结直肠癌而死亡，给整个社会带来了沉重的负担。2000年，克林顿总统宣布每年3月份为结直肠癌宣传月，以此来提高大家对结直肠癌的认识。去年宣传月的主题强调了结直肠癌是一种“可预防、可治疗、可战胜”（Preventable、 Treatable、 Beatable）的疾病，而今年的主题则是提高民众对结直肠癌的防患意识，千万“不要想当然”(Don’t Assume)。这一期，我们希望给大家科普一下对结直肠癌的认知误区以及如何早期筛查发现。 误区一：不要想当然的认为年轻人不太可能患结直肠癌 研究发现一般风险的病人终生有5%的可能性会得结直肠癌。美国癌症协会的数据也显示绝大部分（超过90%）的结直肠癌患者的年龄都超过50岁，但近年来40岁至50岁年龄段的发病率逐渐增加，结直肠癌呈现年轻化的趋势。结直肠癌的风险除了年龄、肥胖、抽烟、过度饮酒外，还跟家族史、遗传以及肠道炎症都有关系。有一项研究发现，约35%年轻结直肠癌患者都跟遗传或炎症性肠炎有关系。常见的遗传综合症包括家族性腺瘤性息肉病（FAP）以及Lynch综合征都极大的增加了患者年轻时患癌症的可能性。如果有直系亲属（父母、兄妹、子女）在50岁之前患结直肠癌，患结直肠癌的风险增加至普通患者的二至三倍。 误区二：不要想当然的认为结直肠癌症一般都会有便血的症状 结直肠癌常常被称为“无声杀手”，它的临床表现各异，而且早期症状不典型，极难被发现。有研究发现仅有37%左右的结直肠癌症患者表现为便血, 其它常见的临床表现有大便性状改变（变细变形等）、大便习惯改变（突然便秘或腹泻）、肛门坠胀感、不明原因的缺铁性贫血或体重减轻等。而另一方面，遗憾的是很多长期便血的病人却误以为仅仅是痔疮出血而延误诊治。所以大约有20%的患者在首次就诊时，就已经发展到了晚期。 误区三：不要想当然的认为一旦被诊断为结直肠癌就是绝症 尽管结直肠癌在美国是癌症死亡的第二大原因，美国癌症协会的数据显示，如果尽早发现和治疗（癌细胞较小且未扩散时），患者的5年存活率可高达90%。目前，美国有超过一百万的结直肠癌存活者。所以，万一不幸被诊断为结直肠癌也不要恐慌，积极配合医生治疗。美国每年结直肠癌的发病率以2%的比例下降。2018年美国癌症协会发布了“癌症报告”显示美国结直肠癌症死亡率从1991年开始连续20多年持续下降，至少挽救了240万人的生命。这主要归功于控烟、新的抗癌疗法以及筛查的普及。 误区四：不要想当然的认为肠镜需要像每年的身体检查一样年年都要做 美国绝大多数的医学会临床指南建议结直肠癌的筛查从50岁开始。但2018年5月美国癌症协会最新的临床指南建议将筛查的年龄提前到了从45岁开始。该指南的临床依据是从2000到2010年美国结肠镜的普查率从19%上升到了55%，而同期结肠癌的发病率则下降了30%。由于结直肠癌筛查方法不同，间隔时间也有所不同。如果清洁肠道非常干净检查结果一切正常的话，一般建议结肠镜至少需要每隔10年做一次；CT结肠成像需要每隔5年做一次；而乙状结肠镜则需要每隔5年做一次。那为什么不需要每年都检查呢？间隔时间的长短是基于我们对大肠癌发病机理的深刻理解，一般来说结直肠癌都是由于腺瘤经过多重基因突变而发展为癌症的，而这个过程往往需要数年到十几年时间，这恰恰给查结直肠癌的早期诊断预防提供了绝佳的机会。但是，如果结肠镜检查出息肉，则需要由医生根据息肉的数目、存在部位、大小、以及病理检查结果来决定何时复检，可能一年、三年、五年不等。 误区五：不要想当然的认为结直肠癌筛查只能做肠镜检查而没有别的方法了 很多病人非常恐惧做肠镜，究其原因除了由于害怕清洁肠道带来的麻烦和不舒服外，还害怕麻醉可能带来的并发症以及肠镜本身有穿孔的可能性，所以很多时候家庭医生建议去胃肠科做肠镜而患者一直犹犹豫豫。但其实除了做肠镜检查外，美国医学会也推荐可以采用其它一些基于大便检查的方法来筛查结直肠癌，包括粪便免疫化学检测（FIT, Fecal

流感疫苗知多少 上次我们介绍了普通感冒，今天我们聊聊流感，即由流感病毒引起的流行性感冒。普通感冒可以通过日常良好的生活习惯来预防，保证免疫力不下降就能基本抵挡病毒，即使感冒了也很快就能康复，但流感不同，它一旦流行起来整个社会都会瘫痪，危害较大。重型流感除了比普通的伤寒感冒来的更凶猛，症状更严重以外，还可引起病毒性肺炎，尤其在老年人、慢性病人及小孩身上易导致呼吸困难，甚至缺氧，且目前尚无特效的抗病毒药物。流感的另一危害是加重原有的慢性病，包括心脏病、肺炎、肾脏疾病和糖尿病等，导致相应器官功能的衰竭。 根据美国疾病控制和预防中心（CDC）的信息，流感病毒可以从咳嗽、喷嚏或交谈的飞沫中传播达六英尺（合1.83米）远。有时，流感也会通过触摸到被污染的表面、进而又接触到眼睛、鼻子或嘴来传播。感染者在没有出现症状的时候就开始传播病毒，并持续到症状消失5到7天以后甚至更久。 由于流感病毒可以感染全人群，所以世界卫生组织（WHO）总的原则是鼓励所有人接种流感疫苗。接种流感疫苗是目前世界公认的预防流感最为有效的措施。美国疾病控制与预防中心（CDC）建议所有大于六个月的小孩及大人，除非特殊情况，最好每年都按时接种流感疫苗。尽管流感疫苗并不能完全避免流感，很多人在接种疫苗后还是可能患上流感，但流感疫苗可以减轻疾病的严重程度，降低病死率，并预防传染给他人。这就是所谓的“群体免疫”， 即越多的人接种流感疫苗或其他特定疾病的疫苗，会大大降低该疾病的传染性，即使那些不能接种疫苗的人（如免疫功能低下的癌症、艾滋病患者）也因此受到了保护，如果一人患病，由于群体免疫降低了疾病的传染，造成疾病爆发的机会便大大减少了。因此，越多的人接种疫苗，越少的人患病，整体人群的健康便大大提高了。 下面是美国疾病控制和预防中心（CDC）有关流感疫苗的详细信息：PDF files网络链接如下:https://www.cdc.gov/flu/ What Should We Know About the Flu? Flu is the influenza caused by the

天气逐渐转凉，又到呼吸道感染的高峰季节，得了“感冒”后大家首先想到的是吃点板蓝根冲剂还是去吃点阿莫西林呢？今天我们要向大家介绍一下“感冒”（上呼吸道感染）的一些常识。 什么是上呼吸道感染?上呼吸道感染，简称“上感”，即坊间俗称的“伤风感冒”，泛指发生在上呼吸道（包括鼻腔、鼻窦、咽部、喉部）的急性感染，包括普通感冒、流行性感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热、细菌性咽-扁桃体炎。病原体以病毒为主，只有少数由细菌、真菌引起。冬春季发病率较高。症状包括咳嗽、喉咙痛、流鼻涕、发烧、头痛及肌肉痛。呈自限性，通常持续7-10日，大多在1-2周内逐渐痊愈。 传播途径 — 飞沫传播 通过吸入由患者咳嗽、打喷嚏或说话时产生的飞沫接触到吸入者的粘膜而传播 — 间接接触传播 通过手接触到被患者分泌物污染的物体表面(如门柄、扶手), 然后手再接触自己的口、鼻或眼睛，从而将病毒、细菌带进身体，或传给他人。 抗生素能治疗上呼吸道感染吗?抗生素只能用作治疗细菌感染，因此绝大多数上呼吸道感染不需要使用抗生素。不恰当的使用抗生素是有害的，不但可能引起不必要的药物副作用，同時抗生素也会杀死体内正常的敏感性细菌，增加感染耐药性细菌的风险，使以后的细菌感染治疗变得困难、昂贵、甚至不可能。 如果患了上呼吸道感染，我们应该怎么做？— 充分休息，多喝水。— 如有发热、头痛、肌肉痛等症状，可使用非处方药如复方阿司匹林、对乙酰氨基 酚、布洛芬等解热镇痛。向医生咨询，听从医生建议，包括上述非处方药、抗组胺药、减充血剂、镇咳剂、抗病毒药（抗病毒药通常48小时内使用才有效）、以及抗生素的使用。 — 不应强行要求医生开具处方抗生素，或自行使用抗生素。 — 如果症状持续、加重或出现不寻常的变化，请立即就医，尤其以下高危人士较容易出现严重病情和并发症： 慢性病或免疫功能低下的患者；

  在美国如何挑选医生？ 当我们需要寻找好吃的餐馆，不错的娱乐场所时，我们很多人都会用Yelp之类的网站，看看附近可选的地方总体评价如何，价格是否公道，服务是否优良，交通是否方便等，但当我们在美国需要寻医问药时，是否可以用同样的方法以网上的评价作为选择某一医生的依据呢？ 人们普遍认同五星级的酒店是高档酒店，但五星级的医生是如何定义的，他／她就一定是适合你的优秀医生吗？打开网页，输入医生的名字，你可以查到“很多”相关的信息，其中包括客观的信息比如该医生是哪个医学院毕业的，在哪里做的住院医培训，是不是做过以及哪里做的专科培训，现在附属于哪个医院等等。美国有很多关于评价医生的网站，比较有名的是Zocdoc, Healthgrades, Webmd和Vitals等， 这些网站除了收集以上讲的客观信息外，也会发表由病人对医生的一些评估。评估的具体标准一般都是大同小异，包括办公室的舒适度，工作人员的友善程度，等待时间的长短， 以及医生是否花了“适当的时间”与病人交谈解释等等来打分，从一星到五星，看起来似乎面面俱到，但却唯独没有一个问题是关注其医疗质量的，也就是专业地评价该医生的诊断技能，手术成功率，是否遵循目前的临床指南等等。所以我们可以认为这些评价排名也就只是病人按照自己当时喜怒哀乐的情绪作出的简单反映而已，更大的一个问题是有些网站你无法去核实评论者是否真的看过该医生还是只是发表一下评论而已。尽管Zocdoc由于其在线预约医生的功能，其网站声称每次评估都是由一名实际的病人在就医经历完成后所写，但并不是所有医生都收集在内，因为Zocdoc对在其网站上列出的医生每月会收取一定的费用。另一个问题是，有些医生的评分很少，因此一个过高或过低的评分就可以不成比例地歪曲总评分。 我想大家都应该会同意，等待时间以及诊所环境等的确也很重要，但对于病人来说，更不容忽视的则是医生的诊疗技术。那么网上的评价和医生诊疗技术是否成正相关呢？还真有人做过研究并发表过论文。2016年J Med Internet Res发表了Okike K的关于网站评分和心脏搭桥手术（CABG）死亡率的研究论文(Okike K et al, J Med Internet Res. 2016

Ziqiang Zhu, M.D. 朱自强内科医学博士 Mount Sinai Elmhurst Hospital Center, NY 经常听到看到周围有些人或是某些文章通过抱怨美国医疗系统来盛赞中国的医疗之好，特别是急诊科方便高效便宜，言外之意是中国医疗之方便，大家生在福中不知福。当然十全十美的医疗系统目前似乎还不存在，无论是中国的或是美国的，各有所长而已，当然也是各有所短。根据自己的经历写点关于我理解的美国医疗的东西，让大家多些了解，少些误解。 首先，若是来美国旅游期间因意外而需访问急诊科，我想无论是在哪里的急诊科都不及游山玩水来的自在，抱怨则很好理解。其次，很多在美国探亲读书工作的人特别是年轻一点的人从来都就没有去看过医生或去过医院，所以对急诊的了解很多也许只是来自网络道听途说或仅根据自己一两次不愉快的经历。当然，大家肯定会想不用看医生应该是绝对的好事啊，医生又不是亲人又不是情人的，凭啥没事去看他／她们呀。就比如我吧，刚来美国做博士后的前两三年时间里就从来没有去看过任何医生或去过医院，尽管有单位给买医疗保险，想想自己年轻健康着呢，当然也包括语言文化的差别而不知道如何找医生看医生。直到有一天晚上那时候还不到一岁的女儿因为呕吐而大半夜开车去医院急诊科，当然是等了大半天，盼星星盼月亮终于见到医生，看了一下说没什么严重的，回去多给孩子喝水，要记得跟儿科医生做随访。就这样？！当时心想这什么建议嘛？！大半夜折腾来看急诊的！当然知道多喝水多休息，就算是不学医的人都知道这些。这就是美国医疗系统对当时一个心急如焚的父亲留下的第一印象。后来逐渐了解理解的过程是慢慢随着自己进入临床见习实习再到工作，见识了处理了急诊科那么多的形形色色的病人后才慢慢发生的。 何为急诊？当然是病情急心情更急，需要ASAP看到医生进行处理。对于很多患者来说，发生在自己身上的，当然是头等大事，哪怕只是手指头或脚趾头疼，也要比人家胸痛呼吸困难半身瘫痪来得更重要。急诊作为一种稀缺资源，如何才能公平高效的给病人提供医疗服务呢？来急诊科的有些病人命在旦夕，片刻的耽搁也许就是生与死的差别；而有些病人则是因为白天需要上班看孩子做家务，晚上才有时间来急诊科看一下病。所以先来后到绝非公平，每个人在急诊科等待的时间意义是不尽相同的。 急诊科医生永远不知道接下来要进来的新病人是性命攸关的病还是无关紧要的小毛小病。所以急诊科的培训中，永远永远强调的鉴别诊断是哪几个疾病是危急生命的，需要做什么检查去首先排除的，其次才是考虑病人的表现最符合什么疾病。 那么怎样才能给跨进急诊科的病人提供相对合理的医疗服务呢？在这里，大家需要接触一个英语单词triage。我第一次接触这个单词是在备考USMLE（United States Medical Licensing Examination） 第二步临床技能考试也就是国内标准化病人考试的时候，当时复习题里有一道是假设孩子在急诊的Triage区，你对孩子的母亲进行模拟问诊以了解孩子的病情。当时根据国内的经历无法理解这是怎么样一个过程，因为国内根本就没有Triage（分诊）。一般来说，来急诊科的病人无论是由救护车直接送来的还是自己走进来的首先都由急诊分诊护士

这个病我该去看哪个科呢？ —谈谈美国的转诊 经常会听到有人咨询“这个病我该去看什么专科呢？”医学发展到今天，分科已经很细了，所以 对于病人来说很多时候会感到疑惑，这个病到底属于哪个科，该去看哪个科的医生？不要说对普通民众，就是对医务人员，有时候也会很难分清。那对普通老百姓来说该怎么办呢？举个例子，一个骨性关节炎（Osteoarthritis）髋关节腿疼的病人会自己先去看骨科（拍个片子没骨折没肿瘤），然后去看神经科（做了CT, 磁共振也无异常），然后再去看内分泌科，风湿科，中医科，多次抽血所有检查都正常，最后得到建议是既然所有的检查都正常，只需要适当运动以及补钙等就可以了。所以很多时候大家基本就是根据自己的症状自我感觉应该去看哪个科就先挂个号看看再说，或者是根据朋友建议或医院挂号处导医台人员的建议就决定去看哪个科的医生。由刚才这个例子可以看到，这种由非专业医学人员建议想去看哪科就看哪个科室的情况会造成医疗资源的极大浪费。国内这种情况绝大部分是由国情所决定的，尽管最近几年大力提倡的全科医生，但除了很基层的医院或卫生所，只要有级别的医院，似乎人人都是专科医生，门诊是专科的门诊，病房是专科的病房，而老年病科竟然叫做干部病房（难道只有干部们才会变老生病吗？！）。所以根深蒂固，老百姓早就习惯了有病就应该去看专科医生或者专家医生这种定向思维模式了。 那么在美国，一般是怎样决定去看哪个科室的呢？一般来说除了急症需要立即送去急诊科的以外，病人往往是先去看家庭医生，他们有自己固定的家庭医生。家庭医生首先会对病人做详细的问诊体检，以及一些常规检查，进行初步治疗。如果病情仍旧未明确或未有好转，而家庭医生认为此时有必要专科医生经进一步诊治，才会进行转诊（Referral）。什么是Referral，它有什么好处呢？我以前在一篇文章中介绍过美国急诊科的Triage （分诊）（科普之美国急诊科分诊（Triage）系统）。其实这里通过家庭医生转诊也有类似Triage这个意思，让病人接受最合适的医疗服务。比如，并不是每一个慢性腹泻的病人需要去看胃肠专科医生，也许他们需要看的是内分泌科；同样，并不是每一个呼吸不畅的病人应该去看呼吸科的，或许他们应该看的恰恰是血液科或心脏科。作为病人，他们当然不可能去非常具体的了解这些。所以尽管转诊这个系统并非十全十美，但还是被认为是一个相当有效的方法。有些病人是HMO的保险，他们必须通过家庭医生转诊才能去看专科医生，否则保险不报销；但有些病人的保险是PPO等或者直接付现金，他们是完全可以绕过家庭医生而直接预约专科医生的。有部分病人不太了解家庭医生在美国医疗系统中举足轻重的作用，认为家庭医生的也就是看个感冒发烧，打个疫苗或开点药什么的，没有必要一定要浪费时间浪费金钱先去看他们，不如直接去看专科医生，对症治疗不是更好更快吗？那这种方法是否值得提倡呢？答案当然也是否定的。从大方面来说，转诊能够更有效合理的利用专科的资源。在美国要想成为专科医生，除了4年本科和4年医学院外，必须完成3-6年住院医培训以及1-4年不等的专科培训阶段，最终才能成为专科医生的，所以专科医生是稀缺资源。在美国经常听到很多人抱怨预约个专科门诊要等上一两个月，我们应该要把最好的资源用在最合理的地方。其次，从病人自身的利益来说，我们不讲现今医学分科之细病人容易选错专科而浪费金钱延误治疗，就是你选对了专科，我们同样还是不建议病人自己直接去看专科医生。下面我会以两个身边的例子来简单向大家介绍一下。 第一个例子是我自己好几年前所经历的，刚来美国的前几年在准备考USMLE的很长一段时间我都没有任何家庭医生，因为我觉得自己就是学医的，知道该去看什么科，而且我当时的保险很好可以直接去看专科而并不需要Referral。那时候一边工作一边看书学习，有一段时间我感冒后一直干咳了快4周，喉咙有异物感。我想学医的特别是在当学生的时候都应该有过这种经历，学到哪一章就会怀疑自己可能得了哪种系统的疾病，毕竟很多疾病的症状并不具有特异性，很容易套在自己身上。我当时琢磨着，我这个咳嗽应该是GERD（返酸）引起的，因为当时学习工作压力大，多喝咖啡熬夜，应该吃点制酸剂过一段时间就会好了。但我想中国人特别是南方人鼻咽癌什么的发病率很高，或者也许我得的就是慢性咽喉炎，但我又是移民，结核也有可能性，所以我都得排除这些。要不我先自己约个耳鼻喉科医生看看，人家上来就说给你做个laryngoscopy（咽喉镜）看看，看完说咽喉部有点红肿（心想我都咳了3周了有些红肿也是 理所当然的），建议再约钡餐试验吧。我觉得凭啥让我做钡餐呢？当然我没有去做检查也没有再次去看他，后来考完试放松了出去旅游完回来就好了。从那以后，我找了个家庭医生，医者不自医，把自己的健康交给了我的家庭医生。若是普通百姓，与其通过找Google 找度娘，再决定去看专科，我的建议是您应该先去看完您的家庭医生后，由他／她们决定是否有必要进一步去看专科医生。 另外一个例子，一个30岁左右的女病人有轻微贫血，就自己决定去看胃肠科了，为啥？因为听说胃肠道肿瘤病人容易有贫血而且最近她有点拉肚子，得去胃肠科看看不会自己得了结肠癌了吧，你看隔壁家老王年纪轻轻就得结肠癌手术后肚子上装个粪袋最后还是挂了。人家肠胃科专家一看“噢，贫血啊，建议要做胃镜和结肠镜”。也合理，人家虽然是专科，但也不能直接看到你肚子里头的情况，若要排除溃疡，息肉或结肠癌的确是要做Procedure的。但这里想说的是贫血只是一个症状， 除了胃肠道慢性失血外，还有很多常见的原因比如营养物质吸收的问题，骨髓再生的问题，慢性溶血的问题，或是妇科的问题等等。但胃肠科的医生不可能像家庭科医生那样去仔细询问病人的既往病史，用药史，月经史，旅游史等等。专科医生的目的首先是要确诊或排除他／她们专业的疾病，所以往往需要通过作一些Procedure来进行辅助诊断。 通过这两个例子，大家可以到，专科医生尽管在本专业有很丰富的知识，但恰恰是由于“专”，很多时候并不一定“广”，所以很难做到像您的家庭医生一样对你的健康有非常全面的了解。在专科医生看来，家庭医生应该已经做了基本的常规检查治疗，仍旧怀疑该系统的疾病才转诊过来，需要专科医生的专业知识专业手段做进一步的诊疗，所以他们才可以完全Focus在他们自己擅长的领域来帮助患者。 另一方面，很多慢性疾病患者往往可能会去看好几位专科医生，并进行过多次随访。这样只有您的家庭医生才可能把所有的信息综合汇总，与不同的专科医生进行有效的沟通以协调治疗计划。所以我们建议是，下次当你问自己或别人“这个病该去看哪个专科的时候”，请先去看您的家庭医生！ 作者：朱自强医学博士，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，曾在美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health, NIH)