强生疫苗血栓发生率低于被闪电击中？为何FDA仍犹豫不决朱自强 刘伟医生 自从FDA和CDC于4月13日突然宣布全美暂停接种强生新冠疫苗之日起，由于打了强生疫苗后出现各种“副作用”而就诊咨询的患者显著增多。 强生公司的新冠疫苗可能引起罕见的脑静脉窦血栓合并血小板下降（Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) with Thrombocytopenia）这一消息一出，尚未接种强生疫苗的暗自庆幸；而那些刚刚接种强生疫苗的则惊恐未定，似乎自己接种的不是疫苗而是定时炸弹。 促使美国暂停接种强生疫苗的原因是CDC的疫苗不良反应报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS）报道了6例年龄位于18-48岁的女性在接种疫苗后6-13天内发生了一种极其罕见的脑静脉窦以及其它部位的血栓同时合并有血小板下降，其中一例死亡。根据目前的数据，美国已经接种强生疫苗达723万剂，脑静脉窦血栓合并血小板下降发生的比例相当于每百万人中0.87。 合并血小板降低的脑静脉窦血栓有何特别之处？脑静脉窦血栓CVST很罕见，10万人中发生率为0.22-1.57，约占所有中风患者的~0.5-1%，女性多见，平均年龄～37岁。尽管CVST很罕见，但后果很严重。 一般的脑静脉窦血栓CVST往往并不合并有血小板下降。这种由疫苗接种后出现的脑静脉窦血栓CVST极其罕且同时合并有血小板下降，被命名为“疫苗诱导的血栓性血小板减少症”(Vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia)，其发病可能和免疫有关，因为绝大部分病人血液中均检测到了抗血小板抗体PF4。 相反，接种辉瑞疫苗的9790万人群中并无任何关于脑静脉窦血栓的报道，而接种Moderna疫苗的8470万人群中也仅报道了3例血小板正常的CVST（分别发生在接种疫苗后2、6、12天后）。

＂COVID Arm＂，又一个新名词？ 随着新冠疫苗在美国接种的进一步推进，有些副作用也不仅仅见于文献报道、新闻媒体中了。病人无论在哪儿接种疫苗后出现的不适都会求助于自己的家庭医生，最近看了一例接种Moderna疫苗后出现的贝尔麻痹（Bells Palsy），极其罕见，在Moderna和Pfizer三期临床试验入组的34 000病人中仅出现了6例。但当新冠疫苗被置于聚光灯下时，任何与之有可能相关的副作用都会被无限放大，最近更是有病人开始就诊咨询出现在注射部位的皮疹—-一种被称为“COVID arm”的皮肤反应。 什么是“COVID arm”？ “COVID arm“（新冠胳膊）是指在接种新冠疫苗一周以后在接种部位附近出现的红肿、疼痛、瘙痒甚至硬结等表现，往往多见于接种第一针Moderna疫苗后。大家知道，接种疫苗后在注射部位出现的局部反应其实很常见，但往往都发生在接种后数小时或1-2天内。“COVID arm”的特别之处在于它出现的时间是在接种疫苗后第8-10天左右，皮疹的大小和形状可能有所不同，但最大可达6英寸。根据Baden等报道的3期临床试验中发生率分别为0.8%(第一剂后)和0.2%(第二剂后)[1]。 “COVID arm”是否有害？ “COVID arm”的表现不是由于注射部位的皮肤感染，并不需要抗生素治疗，而是一种称之为迟发性的过敏反应，是机体免疫系统对于疫苗产生的一种局部反应。根据临床试验以及后续对于疫苗副作用的随访研究，“COVID arm”多见于接种Moderna疫苗后，也有少数接种Pfizer疫苗后的。目前尚不完全清楚这种轻微的过敏反应为什么会发生在少数人群中，皮肤活检发现可能和T细胞介导的免疫反应有关[2]，但目前认为这种“COVID arm”并不会引起长期的危害。 接种后发生“COVID arm”该怎么办？ 针对这种迟发性过敏反应的治疗，建议服用非甾体类抗炎药（如布洛芬等）同时合并抗组胺药（如Benadryl等）以及OTC氢化可的松乳膏或使用冷敷物以减轻疼痛。这种迟发性局部皮肤反应一般会在4-5天内消失[1-2]。倘若皮疹持续超过一星期或出现在除了注射部位外的其它部位或出现全身症状，则建议寻求医生帮助，CDC还鼓励您报告任何可能与COVID-19疫苗的副作用（可以通过V-safe）。

强生疫苗，真的可以“一针到位”吗？一剂是其优势，也可能是其劣势 随着强生公司(J&J)新冠疫苗于2月27日获得美国食品药品监督管理局FDA的紧急使用授权（Emergency Use Authorization）（请参考：关于打不打疫苗  —- 您该知道什么是紧急使用授权(Emergency Use Authorization)），美国目前有三种新冠疫苗可供“选择”。Pfizer和Moderna生产的均为mRNA疫苗，而强生公司的则为腺病毒疫苗，同样都是编码新冠病毒的“刺突”蛋白（Spike Protein）。目前为止，Pfizer和Moderna疫苗均需超低温冷冻而且需要注射两剂，而强生疫苗由于其储存条件方便（在普通冰箱就可保存长达3月之久）以及“一针到位”的优点，大有成为后起之秀的趋势。 强生新冠疫苗的保护性如何？ 强生公司Ad26.COV2.S疫苗适合18岁以上人群，其三期临床试验证明接种一剂后预防有症状的COVID-19感染的有效性为66%。光看数值，其有效率显著低于Pfizer和Moderna公司超过95%的有效率。但疫苗有效性的数据，不能简单到只看数值大小就判断孰优孰劣。三种疫苗临床试验设计有所不同，因此难以进行数据的直接比较。根据目前现有的数据，三种疫苗都能有效预防新冠患者住院和死亡。 强生疫苗单剂是其优势 疫苗接种有两个作用：首先可以降低个人感染病毒的机率，而当足够多的人群接种疫苗后，则可以提高整个人群的免疫力（所谓群体免疫），从而大大地降低病毒的传播，甚至可能保护那些没有接种的人感染病毒。所以在大流行的情况下，疫苗接种速度则直接决定人类疫和新冠病毒的竞赛中谁胜谁负。强生公司抓住机遇，从去年9月份开始的三期临床试验，研究了一剂疫苗的效果，而且达到了FDA对于疫苗的基本要求，从而获得紧急使用授权。强生公司一剂疫苗的脱颖而出，必将大大加快美国接种疫苗的进度，从而改变新冠大流行。 mRNA疫苗是否也可以只打一针？ Pfizer和Moderna疫苗临床试验研究的都是两剂（Pfizer疫苗两剂间隔3周，Moderna疫苗两剂间隔4周）后的有效性高达95%以上。由于目前疫苗数量远远供不应求，如何在更短时间内让更多的人接种疫苗？英国和丹麦批准两剂的接种时间延长至3个月之久以确保在最短的时间内让更多人接种至少一剂疫苗。因为从理论上来说，免疫系统健全的人群中，一剂Pfizer或Moderna疫苗后可能使他们产生足够的保护性，但对于那些年老或免疫功能低下的人群（也是新冠的高危人群），两针则能提供更好的保护。但美国食品药品监督局FDA和疾病预防和控制中心CDC则坚定的认为，因为两个公司的临床试验为两剂量疫苗，目前的数据不支持只接种一剂，也不建议随意更改接种间隔或更改剂量（剂量减半以增加接种人数）等等的提议。另一个让人担心的问题是只接种一针疫苗后在人群中产生低下的免疫力后是否可能会让病毒更加有机可乘，从而增加疫苗无效的突变株产生的可能性（vaccine resistant variants）。 强生疫苗单剂也可能是其劣势 尽管强生疫苗暂时交了一份“一针到位”的答卷，但目前处于临床试验以及授权紧急使用的绝大部分新冠疫苗均研究两剂后的保护性。为什么呢？回顾一百余年疫苗研发历史，绝大部分的疫苗都需要在一定的时间内接种两针甚至更多针后方能达到最佳的防护效果。第一针疫苗后产生的为初级免疫反应（Primary response），机体激活B淋巴细胞开始产生针对某抗原的抗体，随后抗体数量随着时间锐减；而注射第二剂疫苗促使B淋巴细胞成熟以产生数量更多质量更好的抗体，同时大量产生的T淋巴细胞中有一种记忆性T细胞，在体内处于休眠状态可以长期存活几十年，直到再次遇到抗原后迅速激活免疫系统以产生继发性免疫反应（Secondary

新冠病毒感染后主要表现为呼吸系统症状为主，同时也涉及到全身多个系统，当然也包括胃肠道，究其原因可能和新冠病毒SARS-CoV2的受体血管紧张素转换酶2（ACE2）在肠道的广泛表达有关。胃肠道症状除了病毒直接通过其受体侵袭外也可能和机体免疫系统激活后对胃肠道引起的进一步损害有关。 新冠病毒感染后的胃肠道表现 新冠疾病的典型表现为发烧和呼吸道症状，然而，胃肠道症状极其普遍。有报道发现超过一半的新冠病人至少有一种胃肠道症状，最常见的包括纳差、腹泻、恶心等，而且部分病人胃肠道症状可能较呼吸道症状出现更早或者仅表现为胃肠道症状，部分感染者的粪便中能够检测到病毒核酸；而实验室抽血检查往往会发现肝功能有异常。在新冠重症患者中，已报道过多种胃肠道的严重并发症包括肠麻痹、肠道缺血等等，这些是否和新冠病毒引起的微血管血栓有关还是其他原因引起的尚待进一步研究。 有胃肠道症状的病人何时需要检测新冠病毒？ 由于胃肠道疾病的表现往往不特异，诸多疾病都会表现为腹泻、恶心、呕吐、纳差等。倘若病人本来就患有胃肠道疾病比如溃疡性结肠炎、Crohn病等，临床医生则需要仔细评估症状来鉴别是由于原来基础疾病的发作还是可能感染新冠病毒所致，目前一般建议需要考虑检测新冠病毒的情况包括： 住院病人新出现的胃肠道症状时； 门诊病人出现胃肠道症状超过48小时； 已知患有胃肠道疾病如Crohn病的患者出现新的症状（如呕吐、腹泻）提示疾病突然发作时。 当然，根据胃肠道的症状来怀疑是否有新冠病毒感染时，则同时也需要考虑到流行病学因素包括新冠接触史、当地疫情、病人身体状况等等。 是否需要肛拭子检测新冠病毒？ 新冠作为一种呼吸道传播为主的疾病，主要检测上呼吸道的病毒，往往可以通过鼻拭子、鼻咽拭子、口咽拭子、唾液检测以及极少数情况下重症病患在支气管镜下检测支气管肺泡灌洗液。有研究比较了鼻咽拭子和鼻拭子对于检测新冠病毒的敏感性后发现两者类似，鼻拭子基于其便捷而成为目前在美国推行的主要检测方法。既然新冠病毒能够引起众多胃肠道症状，而研究者也发现病人的粪便中能够检测到病毒核酸，一项发表在Gastroenterology上的研究发现有病人在新冠诊断后长达7周的时间内仍旧能在粪便中检测到病毒核酸，所以目前的一个顾虑是新冠病毒是否能够通过粪-口传播，来自英国和中国有限的研究尚未能提供强有力的证据。 粪便中检测到病毒核酸和传染性并不能划上等号，也许检测到的仅为核酸片段而并非活病毒；而增加粪便检测（或肛拭子）是否能增加检测敏感性也有待于进一步明确。事实上，目前为止新冠病毒除了在人体的上呼吸道分泌物中以及粪便中检测到外，还能在多种体液中包括尿液、泪液甚至精液中检测到，意大利的研究者甚至开始研究女性阴道分泌物中是否也会有新冠病毒存在。显然，中国对于新冠病毒的检测能力让全世界都刮目相看，检测了三文鱼、检测了门把手，三天检测了一千万人，又开始在病人中通过肛拭子进行检测。近日新规定，华人回国除了核酸检测、血清检测、隔离2周／3周／4周外，还需要进行肛拭子筛查检测新冠病毒。一封了之，一隔了之显然不可取，所以本着“宁可错杀三千，不可放过一个”的原则，似乎合理。行医数年以来，肛拭子的检测主要用于筛查男同性恋者中淋病和衣原体感染。接下来也许当病人开始询问肛拭子检测新冠病毒怎么样时，作为家庭医生需要准备好的回答是“谁做谁知道”！ 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical

​新冠疾病以及疫苗的相关更新信息 朱自强 刘伟医生 新冠疫情让所有人都不能置身事外，地球村的概念体现地淋漓尽致，轻易获得全天下新闻的当下，两耳不闻窗外事显然几乎是不可能了。而很多人往往会被某些耸人听闻、极尽夸张之能事的“最新消息”所迷惑。在此给大家提供一些关于新冠疫情以及疫苗在临床实践中病人常问及的问题。 关于变异新冠病毒 新冠病毒是一种RNA病毒，其变异很常见，研究发现新冠病毒每隔两周就有可能发生一个新的突变。最近报道较多的英国和南非发现的变异新冠病毒传染性更强，纽约州在本月初也确诊了多例英国变异新冠病毒。对于这些变异病毒目前的了解为： 尽管传播速度更快但并不认为会引起更加严重的疾病或增加死亡的风险； 之前感染或接种新冠疫苗后产生的免疫力对于目前已知的变异新冠病毒仍然认为有效； 目前的检测手段仍旧能够检测到该些变异新冠病毒； 但是某些单克隆抗体对于变异新冠病毒的效果可能有所降低。 关于疫苗 美国FDA根据其有效率95%（Pfizer）和94%（Moderna）以及安全性的数据于2020年12月11日和12月18日批准紧急使用授权以来，新冠疫苗在各个年龄、种族中均显示较高的有效性。对于疫情的控制，疫苗的分配有时候比疫苗本身可能更加重要。美国免疫咨询委员会ACIP在疫苗供应有限的条件下，建议首先接种新冠高危人群。目前纽约州具有接种新冠疫苗资格的除了第一阶段的一线医护人员外，基于CDC的指导意见，已允许65岁及以上老年人、教师、消防员、公共交通和安全工作者等接种，普通民众可能要到夏季以后才有可能有资格接种。 纽约市的民众可以到哪里接种？ 截止到1月18日为止，纽约市共接受到80万剂疫苗，已经接种了43万3千多剂。目前纽约市可以接种疫苗的地点已经超过160多个，包括医院系统、快捷医疗中心、某些药房、以及某些疫苗接种中心等等。可惜的是，目前纽约市政府并未考虑到美国以家庭医生诊所为核心的医疗系统中众多家庭医生诊所对于接种疫苗的重要作用，尚未将疫苗分发到各个社区诊所，以至于很多符合条件的病人很困惑。事实上，民众可以通过https://vaccinefinder.nyc.gov/输入邮编号码可查询离家最近的疫苗接种点，并预约疫苗接种时间。 两剂疫苗接种时间的间隔 目前被FDA通过紧急使用授权的Pfizer和Moderna疫苗均需接种两剂，第二剂接种时间为第一剂后3周（Pfizer疫苗）或4周（Moderna疫苗）。期间有一个4天的Grace Period（宽限期），也就是说可以在到期的3周或4周前4天内就可进行接种第二种。 由于新冠疫苗供应紧张，为了让尽可能多的高危人群接种第一剂疫苗，英国已经延迟第二针新冠疫苗的接种，两剂辉瑞新冠疫苗接种间隔最长达3个月。而丹麦也已经批准将两针辉瑞新冠疫苗的间隔延长至6周（42天）。美国食品药物监督管理局（FDA）则强调，不应在没有进行二次临床试验的情况下改变疫苗接种方案。所以目前美国没有任何推迟接种第二针疫苗的计划。 新冠感染后（有症状或无症状者）是否还需要接种新冠疫苗？ -无论是否有症状的感染，目前均建议接种新冠疫苗以减少再次感染的机率。但是由于新冠感染后90天内再次感染的机率非常低，因此那些确诊新冠感染的病人可以等到90天左右再接种疫苗。

最新研究发现纽约新冠住院病人华裔死亡率最高 —一个纽约华人医生对那篇研究论文的看法 朱自强 医生  近日，偶尔看到网络和媒体中一篇关于去年初纽约疫情的报道：华裔染新冠后死亡率高达35%！类似的报告很快在诸多自媒体中传递，其数据来源于发表在11月23日的医学论文网站medRxiv上的一篇研究文章“Disaggregating Asian Race Reveals COVID-19 Disparities among Asian Americans at New York City’s Public Hospital System”，该文章对2020年3月1日至5月31日期间，在纽约市公立医院系统就诊接受新冠检测的85328例患者进行了回顾性分析，揭示了不同亚裔之间患新冠疾病COVID-19以及死亡率的差异。文章的数据显示，感染新冠的住院病例中非裔死亡率为23.7%，白人为33%，而华裔则高达35.7%，是所有族裔中死亡率最高的。进一步分析提示华裔由于新冠住院后的死亡概率是白人的近1.5倍。该文章分析的是本人所在的医院系统，其中两位作者是我的同事。虽然2020年疫情初期发生的一切已经慢慢远去，但文章提供的数字很快把我的记忆带回那一段岁月。期间本人所在的Elmhurst医院被媒体描述成“人间地狱”，作为医院里屈指可数的华人医生，见证和参与了那段历史，所以我想从我的角度表达一下对于这些数据自己的理解。