糖尿病神药二甲双胍致癌?–FDA紧急召回 朱自强、刘伟医生 近期不少患者朋友对自己吃了好几年的二甲双胍（Metformin）心存疑虑，新闻有报道说二甲双胍有可能含有致癌物N-亚硝基二甲胺（NDMA）超标而被FDA紧急召回。的确，门诊最近发现不少病人接到药房关于其正在使用的二甲双胍属于召回的药物而前来看家庭医生寻求解决方案的。 NDMA（N-亚硝基二甲胺）到底是什么？NDMA是N-亚硝基二甲胺，又称二甲基亚硝胺，是一种半挥发的有机化学品，其实我们日常生活中的很多用品、食品中都可能含有少量的NDMA，包括香烟、培根、啤酒、洗洁精、杀虫剂等等。NDMA属于国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer）界定的第2A类致癌物质，也就是说尽管目前尚未有直接证据证明该物质对人体致癌，但由于其在动物实验中高致癌而极其可能对人体也会致癌。实验室中则普遍使用NDMA作为诱导剂建立实验动物比如小白鼠肝损伤或肿瘤模型。根据动物实验结果，FDA界定人体每天摄入NDMA的安全剂量为96纳克。 近两年来由于NDMA含量超标而被FDA召回下架的药物中主要有降血压药物Valsartan、Irbesartan、Losartan和胃药Zantac、Nizatidine。目前并不十分清楚NDMA为什么为出现在这些药物中，有报道称可能其生产的原材料或生产过程受到污染而导致了该些药物中含有NDMA。而此次针对二甲双胍的召回则可能影响到更多的病人。二甲双胍由于其降血糖效果明显、副作用小并且可以减少糖尿病相关并发症而作为二型糖尿病患者的首选用药。只要病人能够耐受，医生几乎都会为二型糖尿的病人开二甲双胍服用。目前并非所有的二甲双胍都被检测到含有NDMA，目前受影响的主要是二甲双胍的缓释剂（Metformin ER：Extended Release）。目前为止，FDA宣布召回下架的二甲双胍包括Apotex、Amneal、Marksans、Lupin和Teva公司生产的多个批号均在其中。有报道显示某些批号的二甲双胍中NDMA的含量高达1.06微克，超过安全剂量的10倍之多；而且目前也不知道这些药物从什么时候开始就被NDMA污染了。尽管目前认为药物中所含的NDMA也许尚未达到产生严重危害的程度，但是该些药物的召回以及下架对广大病人产生了很多困扰。 那作为患者该怎么办呢？我们不建议糖尿病患者由于害怕而自行停止服药，也许您服用的二甲双胍并不属于召回的那些批号。如果您服用的是普通的二甲双胍，目前并无证据需要召回；倘若你服用的是二甲双胍缓释剂，我们也不建议您自行停药。请务必继续服用糖尿病药物，同时，您可以和您的药房联系，药房会告诉您的药物是否属于是需要召回的那些批号。倘若不幸您目前服用的药物的确是属于需要召回下架的批号，请立刻和您的家庭医生联系，家庭医生会协助您更改或选择合适您的药物

新冠时期，全球六个专业医学协会关于补充维生素D的联合建议朱自强、刘伟医学博士 新冠疾病COVID19全球大流行时期，美国骨与矿物质研究学会（ASBMR）、美国临床内分泌医师协会（AACE）、内分泌学会（Endocrine Society）、欧洲钙化组织学会（ECTS）、国家骨质疏松症协会（NOF）和国际骨质疏松症协会（IOF）六个专业医学组织联合发表声明，强调每日补充维生素D的重要性，这一建议无论是对于临床医生还是普通民众都十分重要。 我们知道，获取维生素D的最佳来源是每天晒太阳15-30分钟（当然需要注意避免晒伤）。由于目前的疫情尤其是有些州的居家令，个人户外活动的时间明显减少，而仅仅通过食用富含维生素D的食物来补充维生素D尚还不够，以至于很多人均有不同程度的维生素D缺乏。鉴于维生素D的多种作用，近日，全球六大专业医学协会均建议大多数19岁以上的成年人每天从食物和/或补充剂中获取400-1000国际单位（IUs）的维生素D。 尽管最近的流行病学研究表明，血液中维生素D浓度与新冠病毒的感染率之间存在一定的相关性，但这也可能与种族、年龄和总体的健康等有关。目前来说，并不能确定两者的因果关系，也就是说并不能说明维生素D缺乏增加了新冠病毒的感染机率或加重了病情的严重性。进一步说，目前的数据也不能支持补充维生素D将有助于预防或治疗新冠病毒COVID-19感染；因此各大专业协会建议进一步研究在维生素D在新冠病毒COVID-19疾病中作用。但是，迄今为止的多种研究表明，维生素D对骨骼肌肉健康至关重要，而且可能在增强免疫反应中也起着重要作用。 况且，合理剂量的维生素D是非常安全的。一般来说，大多数老年和年轻成年人每天可以安全地服用400-1000 IU，以将维生素D的水平保持在医学研究所指南推荐的最佳范围内。 法拉盛家庭医生朱自强、刘伟联合内科诊所在疫情期间为广大民众提供医疗服务，诊所周一至周六开诊，预约电话718-888-0722， 网站www.wellsuremed.com。

对空腹抽血“说拜拜” 朱自强、刘伟医生 在门诊抽血最常见的问题之一为“抽血需不需要空腹”，很多人认为只有空腹抽血才能反映自己身体的真实状况，所以往往早上来诊所抽血之前是滴水未进，当然也不服用每天常规吃的药物，以至于在诊所经常由于未服用降血压药物而出现血压偏高，由于未喝水未进食而可能引起晕厥等。我在急诊留观室工作三天两头会看到附近诊所由于抽血时晕厥而送来急诊室的病人。今天，我们澄清一下是否真的一定需要空腹抽血检查。 一般来说，空腹抽血是指禁食9-12小时后采取的血样，所以大部分情况下都是早上未吃早餐前来抽血。通常来说，医生建议空腹抽血并不是说早上不能吃任何东西，其实早上起来喝杯水、服用每天早晨常规吃的药还是应该的而且是建议的。但是我们今天讨论的是“抽血检查真的就一定需要空腹吗”？一般常规抽血检查比如血常规、肝功能、肾功能、电解质等与是否进食影响极小，所以并非一定需要空腹抽血。但很多人包括医生在内往往会担心血脂（胆固醇）检测会受饮食的影响而无法反应身体真实的状况。的确，饮食会增加血液中甘油三酯的含量并且会持续增高数个小时，但事实上饮食对于检测的总胆固醇、高密度脂蛋白（好胆固醇）的影响甚小。那对于心血管疾病的危险因素坏胆固醇（低密度脂蛋白）呢？其实我们化验报告中的低密度脂蛋白是根据Friedewald公式计算出来的： 低密度脂蛋白LDL = 总胆固Total Cholesterol–高密度脂蛋白HDL–(甘油三酯Triglycerides ÷ 5)。 由此可见，除非在抽血前进食了特别高脂的饮食，一般来说通常情况下由于饮食而稍微升高的甘油三酯并不会特别影响计算出来的低密度脂蛋白LDL值。当然，如果甘油三脂的水平特别高，往往会导致计算出的低密度脂蛋白误差较大以至于实验室无法报道该数值。2019年由哈佛大学Brigham and Women’s Hospital的一个研究团队发表在《美国医学会杂志·内科学》上的研究共分析8270人在内的数据显示，同一个体在四周前后的空腹血脂和随机血脂水平除了甘油三酯外其它均无显著差异。所以，目前越来越多的临床证据支持采用随机血脂水平替代传统的空腹抽血检查。 其次，我们应该了解抽血检查血脂的目的是什么？很多时候医生希望通过病人的血脂水平来评估将来可能得心血管疾病的风险或者用来评估服用的降脂药的效果。血脂水平，我们不仅仅看其数值高低，更重要的是结合病人的年龄、性别、是否抽烟、有无高血压、糖尿病等来进行综合评估其作为心脑血管疾病的危险因素。而如上所述，血脂中的总胆固醇、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白这些“危险指标”恰恰受是否空腹影响很小。所以绝大部分情况下，常规检查的血脂水平足以用来评估心血管疾病的风险以及衡量药物治疗效果。目前为止，美国心脏协会/美国心脏病学会（American College of Cardiology/American Heart Association），英国国家卫生与临床优化研究所（National

降脂药一定要晚上吃才好吗？那上夜班的人怎么办？ 朱自强、刘伟医学博士 “三高”之一高胆固醇血症很常见，目前的临床指南提倡他汀类药物作为降低低密度脂蛋白LDL-C的一线用药，所以很多人都在服用该类降胆固醇药物。也许您的家庭医生开药之前会告诉您他汀类药物最好晚上吃效果才好。虽然不便，但也许您还是尽量谨遵医嘱晚上服用降脂药物，但是不是所有的他汀类药降脂药都是晚上吃好呢？其中有什么原理呢？ 他汀类药物种类繁多，常见的包括辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等等。这些药物的作用机制主要是抑制胆固醇合成的关键酶HMG-CoA还原酶。前期的生理学研究[1-2]发现HMG-CoA还原酶活性以及胆固醇的合成在晚上未进食时更加活跃。由于有些他汀类药物的半衰期较短（比如辛伐他汀3小时，洛伐他汀<2小时，氟伐他汀<3小时），因此，为了最大程度的降低胆固醇的合成，该些药物建议晚上服用。有研究[3]比较了晚上和白天服用该类药物降脂效果发现差异显著（21% vs 15%）。所以长期以来，很多医生都建议病人服用他汀类降脂药应该在睡前服用。但很多人往往更习惯于在早上起床后服用药物，因为晚上常常由于工作安排外加各种应酬而使服药的依从性并不佳。 其实，并非所有的他汀类降脂药都建议晚上服药效果更好。新型的他汀类药物的半衰期往往很长（比如阿托伐他汀的半衰期为14小时，瑞舒伐他汀19小时，普伐他汀长达77小时），所以这些药物则并不需要一定在睡前服用，可以在一天的任何时候服用，它们降低胆固醇的作用和服药时间无明显区别[4-6]。特别对于夜班工作者，倘若服用半衰期较短的辛伐他汀等药物，则需要在白天开始睡觉前服用方能达到最大程度的降脂效果；但若改成新型的半衰期较长的药物比如辛伐他汀等则更加方便。 那应该选择哪种类型的他汀类降脂药呢？医生往往会根据病人胆固醇的水平、心血管危险因素、其它合并疾病比如糖尿病等等来综合决定。他汀类药物也有一定的副作用包括对于肝脏或肌肉的损伤等等，所以我们建议您和您的家庭医生商量，选择合适的降脂药物来治疗和预防心脑血管疾病，维护您的健康。 参考文献 Parker, TS, McNamara, DJ, Brown, et al. Mevalonic acid in human

贫血补铁—其实也不是那么简单的事情 朱自强 贫血尤其是缺铁性贫血很常见，所以很多人都在吃补铁的药，同时很多人又都不喜欢吃这些药，因为有很多副反应，尤其是引起的胃肠道不适而让人无法坚持。也许，以下一些技巧会帮您更加顺利地治疗缺铁性贫血。 严重的甚至危及生命的缺铁性贫血往往需要输血来进行急性治疗，而慢性缺铁性贫血，往往通过口服铁剂就能纠正。常见的铁剂有包括富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、硫酸亚铁、麦芽酚铁等等，医生往往会根据病人的年龄、估计缺铁的量等建议服用不同的铁剂。无论开哪种铁剂，很多医生往往会开每天一次的而剂量，但是越来越多的证据显示隔天一次的剂量可能会提供更好的吸收，同时减少副反应增加病人的依从性。所以，目前最新的临床建议补铁则为隔天一次（也可以选择比如周一、三、五这样的安排更加方便）。 由于铁的吸收部位主要是在十二指肠及空肠上段，所以对于那些铁剂的肠溶片或缓释片并非最好的选择，因为这些药物不能被机体很好的在适当的部位吸收甚至有些只能从大便中排出。铁的吸收受也受很多因素的影响： 食物：一般来说，补铁时不应该和食物一起服用，尤其要注意的是不应该和牛奶、钙片、麦片、浓茶、咖啡以及鸡蛋等一起服用。但是倘若铁剂引起较为严重的胃肠道副反应，则可以在两餐之间服用。 酸碱度PH值：铁在酸性环境二价铁时更容易被吸收，正常的胃酸有助于铁的吸收。所以，很多抑制胃酸的药物会影响铁剂的吸收。所以建议铁剂应该在服用抑酸药前2小时或服用抑酸药后2小时服用。同时也可以在服用铁剂时吃一片维生素C或喝半杯橙汁，以帮助铁的吸收。 一般来说，缺铁性贫血治疗长短是需要根据病情而定的，并不是一旦血红蛋白恢复至正常就应该停用铁剂的。往往血红蛋白正常后还需要治疗更久方能完全补充足体内铁的储存量。 作为临床医生，除了指导病人怎么补铁以纠正低下的血色素以外，深究为什么会引起缺铁性贫血也许更为重要。到底是摄入不够、吸收障碍还是慢性出血等引起的缺铁性贫血，我们往往会做一些检查来寻找其可能潜在的原因。倘若您患有缺铁性贫血，除了自行补铁或者服用医生开的铁剂外，一定要寻找家庭医生或者专科医生的专业指导，找出病因，方能治疗根本。