朱自强 医生  “医生，可以给我开最好的糖尿病药吗？”病人一旦被诊断患上二型糖尿病，往往需要开始服用药物，这是大多数人都会想知道的一个问题。“什么是最好的糖尿病药物呢？”是副作用最少的、是降糖效果最好的、是最新上市的、还是最昂贵的才是最好的糖尿病药物呢？医生往往会回答：没有所谓”最好“的药，但有比较适合您的药物。 糖尿病是一个古老的疾病，随着人们对于这个疾病发病机理认识的逐渐加深，糖尿病的治疗已经有了全新的认识。糖尿病药物九大类（每大类下又有多种药物），不是所有能够降糖的药物都是一样的，的确有优有劣，尤其是近年来许多糖尿病的新药，除了降糖效果外还有诸多附加价值，包括对心脏、肾脏、瘦身减肥等等的好处，这基本上已经颠覆了我们对于传统糖尿病药物那种“不管黑猫白猫，只要能抓老鼠就是好猫”的朴素认识。 二甲双胍（Metformin）自发现以来已经有百年历史，目前是二型糖尿病的首选药物，然而很多人往往对此药物不屑一顾，希望可以换成更新的药物。殊不知，服药治病和追求时尚前沿完全不可混为一谈。尽管二甲双胍治疗糖尿病的作用机理并不完全明确，已知二甲双胍可以作用于肝脏，减少葡萄糖的输出与降低胰岛素抵抗。数十年治疗糖尿病的历史已经奠定了二甲双胍最重要的基石地位。何况，更多关于二甲双胍的研究显示甚至在减肥、抗衰老、降低心脏病、癌症等等多方面的益处，以至于二甲双胍被很多人称为“神药”。当然，它最常见的副作用是胃肠道不良反应（腹泻、恶心等），以至于有些病人无法耐受，而在肾功能功能不全的病人中二甲双胍有时候需要慎用甚至禁用。 糖尿病药物的最主要作用是降低血糖，但是有些药物反而会引起低血糖。很多人会好奇，糖尿病人吃药的目的就是降低血糖，为什么反而要担心低血糖呢？这是因为有时候糖尿病人没有定时吃东西，或者没有胃口吃，这时候他们照样继续服用糖尿病药物会使得血糖降低到低于正常水平，引起低血糖。有些人尤其老人家来说低血糖对于身体的危害甚至超过高血糖，会引起晕厥、神智不清甚至死亡。最常见引起低血糖的药物是磺脲类（Sulfonylurea）的降糖药，常用的有Glipizide、Glimepiride等。所以在有些容易引起低血糖的人群中应该尽量避免使用此类药物。而在肾功能不全的病人里也应该避免使用，因为这显著的增加了低血糖的机率。 近年受到高度重视的新型口服降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而促进尿糖的排出而降低血糖。此类药物很少引起低血糖的发生，并且可降低体重和血压，有保护患者心血管功能、抗炎和减缓肾病的恶化作用。目前甚至可以用在没有糖尿病但有慢性肾病或心力衰竭的病人中以降低死亡率，但常见不良反应由于尿液中大量葡萄糖的排出，增加了尿路感染的几率。在美国常用的药物有Farxiga和Jardiance等。因此，倘若糖尿病合并有心脏、肾脏疾病的病人该类药物是不错的选择。 此外，还有一些降糖药还能帮忙瘦身减肥，目前主要的一类药物是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 Agonist），胰高糖素样肽-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。美国常见的药物有注射用的Ozempic、Trulicity、Victoza、Mounjario（GLP和GIP双重激动剂）和口服的Rybelsus等。因此，倘若糖尿病合并有肥胖症的病人，该类药物是一个不错的选择。 患有糖尿病的病人，尤其是老年人往往需要吃多种药物，因此有一些制药公司就将常用的几种糖尿病药物做成一颗药，以减少需要服用的药片数量，常用的药物有 Glipizide-Metformin复合药、Janumet（Januvia和metformin复合药）、Synjardy（Metformin和Jardiance复合药）、Xigduo（Metformin和Farxiga复合药）等等，以及制成长药效的药物（本来需要吃一天两次的可以一天吃一次），所以对于某些病人来说，减少服用药物的数量或次数，能够更好的增加依从性，因而也是好药。 除此以外，还有一些常用的糖尿病用药包括吡格列酮Pioglitazone和罗格列酮Rosiglitazone在内的噻唑烷二酮类（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖Acarbose、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）如西格列汀Januvia和利格列汀Trajenta等均各有优缺点。　 由此可见，现如今降糖的药物可选择的品种很多，“最好的糖尿病药”到底是什么，因人而异、因病而异。除了药物和疾病本身，不可忽略的另一个问题是医疗保险和价格差异也在其中有重要的影响。所以这药那药，除了要能降糖之外，我们还期待更多。  作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）和美国肥胖医学专科（ABOM）文凭。朱医生曾在美国路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院NIH从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文和作过多次会议报告。朱医生目前是艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，也是美国华人医师会ACAP的副主席。朱医生在纽约法拉盛开始私人诊所，诊所地址37-12 Prince St Suite 8D, Flushing NY

朱自强 医生  2021年对于肥胖医学专业可以说开启了减肥新纪元，发表在多个权威医学杂志上的STEP（Semaglutide Treatment Effects in People with obesity）研究结果确立了Semaglutide司美格鲁肽在减肥领域的霸主地位。其中STEP-1为全球规模的III期临床试验[1]，1961人每周注射2.4mg剂量的Semaglutide司美格鲁肽，68周之后他们的平均体重减轻了15.3公斤，其中有一半人减重15%以上。该项结果发表在权威医学杂志NEJM新英格兰医学上，FDA根据这些令人兴奋的结果于2021年6月批准了Semaglutide司美格鲁肽用于肥胖症的治疗，由此引爆了减肥市场。和节食、运动相比，“打一针就能瘦”听起来很美，让很多人称之为“特效减肥药”。 Semaglutide司美格鲁肽是一种胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），和人在进食后产生的GLP-1激素高度相似，能够刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，从而控制血糖浓度，所以FDA早在2017年12月就批准了Semaglutide司美格鲁肽用于治疗糖尿病，商品名为Ozempic。 2021年FDA批准的是Semaglutide司美格鲁肽的另一个适应症：用于肥胖症的治疗，其商品名为Wegovy。 所以事实上用于治疗糖尿病的Ozempic和用于治疗肥胖症的Wegovy两者有效成分一模一样，均为Semaglutide司美格鲁肽，只是两者剂量有所不同而已。 那些希望减肥的肥胖症患者以及那些没有肥胖问题也想瘦一点再瘦一点的爱美人士渴望通过Wegovy让自己减重，使得Wegovy一上市就显得供不应求，于是很多人将眼光投向了Ozempic。然而Ozemipic本是医生处方给那些为了更好控制血糖以降低长期并发症的糖尿病人使用的而不是给那些为了穿上比基尼更加漂亮的爱美人士的。 作为新一代的糖尿病用药以及减肥用药，Semaglutide司美格鲁肽自2021年开始继续讲述着它的神奇作用，它不仅能降低血糖和减轻体重，而且已被证明可以降低心脏病的发生[2]；同时，它在控制糖尿病患者慢性肾病方面的III期临床试验也效果良好[3]。 尽管Ozempic和Wegovy也有一定的副作用，包括恶心、胃痛、便秘、腹泻和呕吐等。 但Semaglutide司美格鲁肽“无痛减肥”这个卖点，早已经让全世界为之疯狂，司美格鲁肽已经成了减肥人士的新宠。然而，一个令人不可回避的话题是，减肥神药停药后到底是否会反弹？ 其实这个问题早已有数个研究结果可继续回答。 在Semaglutide的STEP 4[4]戒断试验中，在使用Semaglutide司美格鲁肽减肥治疗20周以后，尽管继续接受着生活方式的干预，但停药后的第48周其体重却反弹了三分之二，而继续用药的病人则能维持进一步的减重。 更长期的观察来自于STEP

朱自强 医生 “医生说我得了网球肘，但事实上我一辈子都没有摸过网球？”这不是脱口秀的段子，这其实是生活中很常见的疾病。 网球肘又称肱骨外上髁炎，是一种可能因过度使用肘部肌肉和肌腱而导致的疾病，主要疼痛部位是附着于肘部外侧骨性隆起上的肌肉和肌腱，疼痛也可能会扩散到前臂和手腕。 疼痛和无力使得难以握手或抓住物体、转动门把手、端住一杯咖啡等这些日常动作。 被称之为网球肘，其发病只是与手腕和手臂的重复性动作有关。很多业余运动员打网球是用“肘关节”在用力击球，在打网球的过程中，大部分的力量全都压在了肘关节，自然容易受伤。反观专业的网球运动员其实是在用整个“身体”打球，这样反而会减少得网球肘的机率。 当然，绝大多数得网球肘的患者并不打网球，只是某些工作如果需要肘关节部位的重复动作，同样可能因此引起网球肘，这包括家庭主妇、理发师、建筑工人、经常使用电脑的白领等等。 网球肘的诊断往往由医生根据病史和体检即可做出，并不需要通过X光或超声波等辅助。而治疗一般来说则是建议休息、止痛药物和物理疗法来有助于缓解网球肘的症状。倘若这些保守疗法无效或者症状已明显影响到日常生活，则可以考虑通过注射甚至手术。网球作为一项非常流行的运动，甚至有多项研究显示可以降低死亡率，延长寿命，希望大家在积极参加运动的同时也能减少运动相关的损伤。 往期文章 作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）和美国肥胖医学专科（ABOM）文凭。朱医生曾在美国路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院（NIH）下属的癌症研究所（NCI）从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文和作过多次会议报告。朱医生目前是艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，朱医生目前也是美国华人医师会ACAP的副主席。朱医生在纽约法拉盛开设私人诊所，为社区提供医疗服务。诊所位于法拉盛王子街3712号8楼，电话718-888-0722。