强生疫苗血栓发生率低于被闪电击中？为何FDA仍犹豫不决
朱自强 刘伟医生

自从FDA和CDC于4月13日突然宣布全美暂停接种强生新冠疫苗之日起，由于打了强生疫苗后出现各种“副作用”而就诊咨询的患者显著增多。

强生公司的新冠疫苗可能引起罕见的脑静脉窦血栓合并血小板下降（Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) with Thrombocytopenia）这一消息一出，尚未接种强生疫苗的暗自庆幸；而那些刚刚接种强生疫苗的则惊恐未定，似乎自己接种的不是疫苗而是定时炸弹。

促使美国暂停接种强生疫苗的原因是CDC的疫苗不良反应报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS）报道了6例年龄位于18-48岁的女性在接种疫苗后6-13天内发生了一种极其罕见的脑静脉窦以及其它部位的血栓同时合并有血小板下降，其中一例死亡。根据目前的数据，美国已经接种强生疫苗达723万剂，脑静脉窦血栓合并血小板下降发生的比例相当于每百万人中0.87。

合并血小板降低的脑静脉窦血栓有何特别之处？
脑静脉窦血栓CVST很罕见，10万人中发生率为0.22-1.57，约占所有中风患者的~0.5-1%，女性多见，平均年龄～37岁。尽管CVST很罕见，但后果很严重。

一般的脑静脉窦血栓CVST往往并不合并有血小板下降。这种由疫苗接种后出现的脑静脉窦血栓CVST极其罕且同时合并有血小板下降，被命名为“疫苗诱导的血栓性血小板减少症”(Vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia)，其发病可能和免疫有关，因为绝大部分病人血液中均检测到了抗血小板抗体PF4。

相反，接种辉瑞疫苗的9790万人群中并无任何关于脑静脉窦血栓的报道，而接种Moderna疫苗的8470万人群中也仅报道了3例血小板正常的CVST（分别发生在接种疫苗后2、6、12天后）。

暂停接种强生疫苗后，FDA在等什么？
有英国《卫报》比较了每一百万人中的相对危险性：
1位打强生疫苗得了血栓；2位被闪电击中；10位死于车祸；1700人死于新冠感染。

既然打完强生疫苗后可能发生血栓的机率如此之低，FDA为何还犹犹豫豫，开了一次会没有作出决定，大家还在等什么？

已知的并不可怕，未知的才是需要如履薄冰。

英国阿斯利康的腺病毒疫苗早前就报道了这种罕见的疫苗诱导的血栓性血小板减少症。强生疫苗和阿斯利康的新冠疫苗同为腺病毒疫苗，阿斯利康疫苗是两剂，在英国和欧盟于1月底批准紧急使用；而强生疫苗为一剂，在美国于2月批准紧急使用。

直到4月12日，全美已经接种723万剂强生疫苗中约150万剂是在18-50岁女性中，而且52%的强生疫苗是在过去的两周内（3/30-4/13日之间）接种的。

根据计算，目前观察到的发生在20-50岁女性中CVST的病例较估计的一般发病率（background rate）高达3倍以上。考虑到接种的时间点和发生血栓的关系，预测接下来的数天或数周内可能会有更多的病例数发生。

从阿斯利康的疫苗我们学到了什么？
阿斯利康疫苗自开始使用以来，欧洲药品管理局（European Medicines Agency， EMA）下属的安全委员会（PRAC）于4月7日发表声明警告阿斯利康新冠疫苗和罕见血栓之间有着很强的相关性和很可能的因果关系（Strong association and probable causal link）。

从欧盟的数据看：
-62例脑静脉窦血栓CVST和24例脾静脉血栓（同时合并有血小板降低），其中18例死亡
-大部分发生在小于60岁的女性中
-均发生于接种阿斯利康疫苗后的两周内
-由于欧盟各成员国接种疫苗的方式有所不同，因此不能完全排除年龄、性别作为其危险因素

从英国的数据看
-79例合并血小板下降的血栓病例，其中19例死亡
-44例子脑静脉窦血栓CVST （其中14例死亡），35例其他部位的血栓（其中5例死亡）
-51例为女性，28例为男性
-接种疫苗为2020万剂，因此估计每一百万接种者中发生率为～4人（年轻人中发生率略高）

欧洲药品管理局（European Medicines Agency， EMA）下属的安全委员会（PRAC）并不为每个欧洲各国制定防疫措施，各国则根据阿斯利康新冠疫苗对本国疫情控制权衡利弊后制定其本国的方针，欧洲多个国家采取了根据年龄而定的接种策略：
-英国：4月7日开始，只在30岁及以上人群中接种阿斯利康疫苗
-奥地利：4月8日开始，只在成年人50岁及以上人群中接种阿斯利康疫苗
-其他欧洲国家：55岁以上到70岁以上各不相同

病人接种完强生疫苗后处处惊心，而临床医生也对这种合并血小板降低的脑静脉窦血栓（被命名为“疫苗诱导的血栓性血小板减少症”）的诊断和治疗也无经验。CDC召开的紧急会议，指导临床医务工作者能够及时迅速认识、诊断、治疗该罕见并发症。

对接种强生疫苗后三周内发生严重的头疼、背疼、新出现的神经系统症状，严重的腹痛、呼吸困难、下肢肿胀、新出现的皮肤淤斑等症状，需要提高警惕，检测血小板数量进行筛查。对于接种疫苗后产生血栓的病人则应该通过酶联免疫反应（ELISA）检测PF4。建议血液科会诊，对于确诊病人，避免使用肝素，考虑高剂量静脉免疫球蛋白治疗（IVIG）。

接下来强生疫苗何去何从，CDC的免疫咨询委员会ACIP将于4月23日再次召开会议决定是否解除对接种强生疫苗的暂停。

ACIP将会讨论的议题包括：是否只在大于50岁以上的成年人中接种强生疫苗，或只在男性中接种。

过去一年多以来，人们对新冠疫情早已能坦然面对，而对新冠疫苗的担心也许才刚刚开始……

朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。

刘伟医生，毕业于河北医科大学和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。刘医生目前是NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。