朱自强 医生 

“医生，可以给我开最好的糖尿病药吗？”病人一旦被诊断患上二型糖尿病，往往需要开始服用药物，这是大多数人都会想知道的一个问题。“什么是最好的糖尿病药物呢？”是副作用最少的、是降糖效果最好的、是最新上市的、还是最昂贵的才是最好的糖尿病药物呢？医生往往会回答：没有所谓”最好“的药，但有比较适合您的药物。

糖尿病是一个古老的疾病，随着人们对于这个疾病发病机理认识的逐渐加深，糖尿病的治疗已经有了全新的认识。糖尿病药物九大类（每大类下又有多种药物），不是所有能够降糖的药物都是一样的，的确有优有劣，尤其是近年来许多糖尿病的新药，除了降糖效果外还有诸多附加价值，包括对心脏、肾脏、瘦身减肥等等的好处，这基本上已经颠覆了我们对于传统糖尿病药物那种“不管黑猫白猫，只要能抓老鼠就是好猫”的朴素认识。

二甲双胍（Metformin）自发现以来已经有百年历史，目前是二型糖尿病的首选药物，然而很多人往往对此药物不屑一顾，希望可以换成更新的药物。殊不知，服药治病和追求时尚前沿完全不可混为一谈。尽管二甲双胍治疗糖尿病的作用机理并不完全明确，已知二甲双胍可以作用于肝脏，减少葡萄糖的输出与降低胰岛素抵抗。数十年治疗糖尿病的历史已经奠定了二甲双胍最重要的基石地位。何况，更多关于二甲双胍的研究显示甚至在减肥、抗衰老、降低心脏病、癌症等等多方面的益处，以至于二甲双胍被很多人称为“神药”。当然，它最常见的副作用是胃肠道不良反应（腹泻、恶心等），以至于有些病人无法耐受，而在肾功能功能不全的病人中二甲双胍有时候需要慎用甚至禁用。

糖尿病药物的最主要作用是降低血糖，但是有些药物反而会引起低血糖。很多人会好奇，糖尿病人吃药的目的就是降低血糖，为什么反而要担心低血糖呢？这是因为有时候糖尿病人没有定时吃东西，或者没有胃口吃，这时候他们照样继续服用糖尿病药物会使得血糖降低到低于正常水平，引起低血糖。有些人尤其老人家来说低血糖对于身体的危害甚至超过高血糖，会引起晕厥、神智不清甚至死亡。最常见引起低血糖的药物是磺脲类（Sulfonylurea）的降糖药，常用的有Glipizide、Glimepiride等。所以在有些容易引起低血糖的人群中应该尽量避免使用此类药物。而在肾功能不全的病人里也应该避免使用，因为这显著的增加了低血糖的机率。

近年受到高度重视的新型口服降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而促进尿糖的排出而降低血糖。此类药物很少引起低血糖的发生，并且可降低体重和血压，有保护患者心血管功能、抗炎和减缓肾病的恶化作用。目前甚至可以用在没有糖尿病但有慢性肾病或心力衰竭的病人中以降低死亡率，但常见不良反应由于尿液中大量葡萄糖的排出，增加了尿路感染的几率。在美国常用的药物有Farxiga和Jardiance等。因此，倘若糖尿病合并有心脏、肾脏疾病的病人该类药物是不错的选择。

此外，还有一些降糖药还能帮忙瘦身减肥，目前主要的一类药物是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 Agonist），胰高糖素样肽-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。美国常见的药物有注射用的Ozempic、Trulicity、Victoza、Mounjario（GLP和GIP双重激动剂）和口服的Rybelsus等。因此，倘若糖尿病合并有肥胖症的病人，该类药物是一个不错的选择。

患有糖尿病的病人，尤其是老年人往往需要吃多种药物，因此有一些制药公司就将常用的几种糖尿病药物做成一颗药，以减少需要服用的药片数量，常用的药物有 Glipizide-Metformin复合药、Janumet（Januvia和metformin复合药）、Synjardy（Metformin和Jardiance复合药）、Xigduo（Metformin和Farxiga复合药）等等，以及制成长药效的药物（本来需要吃一天两次的可以一天吃一次），所以对于某些病人来说，减少服用药物的数量或次数，能够更好的增加依从性，因而也是好药。

除此以外，还有一些常用的糖尿病用药包括吡格列酮Pioglitazone和罗格列酮Rosiglitazone在内的噻唑烷二酮类（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖Acarbose、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）如西格列汀Januvia和利格列汀Trajenta等均各有优缺点。　

由此可见，现如今降糖的药物可选择的品种很多，“最好的糖尿病药”到底是什么，因人而异、因病而异。除了药物和疾病本身，不可忽略的另一个问题是医疗保险和价格差异也在其中有重要的影响。所以这药那药，除了要能降糖之外，我们还期待更多。 

作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）和美国肥胖医学专科（ABOM）文凭。朱医生曾在美国路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院NIH从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文和作过多次会议报告。朱医生目前是艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，也是美国华人医师会ACAP的副主席。朱医生在纽约法拉盛开始私人诊所，诊所地址37-12 Prince St Suite 8D, Flushing NY 11354, Tel 718-888-0722。