朱自强 医生  在美国的医疗体系中，家庭医生（Primary Care Physicians, PCPs)扮演着重要的角色。他们不仅负责提供初级保健服务，还在协调病人的整体医疗护理中起到关键作用。 对于一些患者来说，尤其是那些拥有不受约束可以自行选择专科医生的医疗保险的患者，他们可能更倾向于直接寻求专科医生看诊。然而，即使在这些情况下，家庭医生仍然具有不可替代的作用，特别是在术前评估（Preoperative Evaluation）方面。因为，任何手术之前，外科医生一定会让患者去看自己的家庭医生填表签字，只有家庭医生说“Yes”之后才会开展计划的手术。 为什么术前评估需要家庭医生的参与？ 小到拔牙植牙、大到肿瘤手术，大多数情况下的择期手术，术前评估是都是一项重要程序，其目的是评估患者的整体健康状况和手术风险，以确保手术的安全性和成功率。 由于家庭医生通常对患者的健康历史和当前状况有全面的了解，与专科医生不同，家庭医生不局限于单一器官系统，而是关注患者整体健康状况，同时能够协调术前术后的护理。当然，作为慢性病管理专家，家庭医生往往特别擅长管理高血压、糖尿病等慢性疾病（比如调整术前胰岛素、降压药、降糖药等），这使他们能够有效地进行术前评估，识别潜在的风险因素，并为手术团队提供必要的信息。 家庭医生如何进行术前评估？ 术前评估主要是指进行健康评估与风险分层。家庭医生会回顾患者的完整医疗史评估现有疾病以及控制情况、识别潜在的围手术期风险因素，以及术前优化管理。在美国，术前评估通常在手术前1-4周进行，往往在门诊进行，具体时间取决于手术的紧急程度、患者的健康状况复杂程度、需要优化的医疗条件等等。根据手术本身的风险以及患者个体情况往往需要进行必要的术前检查比如心电图、抽血等等检查。有时候需要提前纠正可改善的风险因素（比如严重贫血等）以及协调专科会诊（比如心脏科等）。有研究显示，完善的术前评估可以降低手术并发症风险达30-50%、减少不必要的检查和相关费、提高手术室效率、缩短住院时间以及改善患者满意度和手术效果。 常见药物如何进行术前调整 2024年由美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）等机构联合发布的“非心脏手术围术期心血管管理指南”为全球临床医生提供了非心脏手术患者心血管管理的最新临床指导。从2014年之后整整十年，新版指南才得以问世。由于近年来治疗常见病特别是糖尿病、心力衰竭和肥胖症的新型疗法对围手术期有重大影响。有以下几点是值得科普让大家了解的：钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂（常见药物有Farxiga、Jardiance等），该类药物不仅仅能够控制血糖，还对肾脏、心脏的诸多好处在近年来适应症大大增多。这类药物应在手术前 3 – 4 天停用，以最大限度地降低因使用该类药物导致围手术期酮症酸中毒的风险。 新型抗肥胖药和糖尿病用药（GLP-1和GIP受体激动剂：如司美格鲁肽Wegovy/Ozempic、Rybelsus、Zepbound/Mounjaro等）：由于该类药物的作用机制会导致胃排空延迟，从而引发麻醉期间肺吸入的担忧，美国麻醉医师协会建议在手术前不要使用这些药物。对于一天一次使用的药物（如Victoza、Rybelsus等），建议在手术当天停用当天的剂量；而对于一周一次使用的药物（如Wegovy/Ozempic、Zepbound/Mounjaro等），则建议在手术前停药1周，但以上建议并没有循证医学的数据来支持，因此尚值得进一步研究。

朱自强 医生 Wellsure美国家庭医生 “希望您绿卡申请一切顺利！”当我把一个密封的信封递给眼前的这位病人，看着他紧张而又期待的目光时，却把我的思绪拉回到了10年前的马里兰州。那是一个秋天的早晨，我和我太太驱车从Frederick前往Rockville的一个移民体检医生诊所，需要迈过申请绿卡道路上的另一个关卡，作为科研工作者严谨务实的我们，早就提前打好该打的疫苗、打印出体检表格且填好该填的资料，恨不得只需要在那位陌生的移民体检医生面前一坐，让他用火眼金睛看一眼就能让我们通过。其实早就记不清那位移民体检医生的模样、也不记得那个诊所的地址，只记得当天一切顺利。每个人拿到绿卡的背后可能都有一段不同的故事…… 听说过“假结婚、真移民”，听说过受“宗教迫害不得不背井离乡“，也听说过偷渡者经由中美洲闯关进入美国的各种曲折离奇的故事……而我们自己的绿卡故事则要从2007年降落在华盛顿DC的那一刻算起。从北京时间下午四点多起飞，飞越大半个地球后走出杜勒斯国际机场，回望那一抹余晖，恍惚间就如梦境般仍然觉得还是北京国际机场，只是一切都是那么陌生、那么新鲜、甚至那么迷茫，尽管我俩手中都有offer（我去路易斯维尔大学做博士后，我太太去国家肿瘤研究所NCI做博士后）对于未来，我们并无把握，只觉得也许无限可能。 出国是很多协和毕业生的选择，而我去协和医科大学则源于当年高中毕业招生时浙江大学医学院招生办老师的一句话“我们的毕业生每年都有机会去协和”。协和在众多医学生心中的地位无可替代，犹如圣殿，从浙大临床医学专业毕业，我抓住了当年唯一一个保送至协和的机会。之所以选择病理生理专业，是因为一个朴素而幼稚的想法，读完这个和临床最为紧密的基础医学专业后，我会对疾病的病理生理有更好更深入的理解而会让我成为更好的医生。当我用接下来的数年时间去实现这个想法后，现实给了我很沉重的打击，原先的临床医学早已经给我关上了大门，甚至是我老家嘉兴市某医院医务处看了我的简历后叹口气说可惜浙大临床医学毕业后学了基础医学，似乎上帝在这里给我关上了门，中国医学教育学制的混乱使很多有识之士在几年前早已开始意识到改革的必要性了。 于是，我想我大概就是注定要搞科研了，得益于在协和几年做了几个不同的项目打好的基础，其实在协和对我人生最大的影响就是遇到我当时的师姐（后来成为我太太的刘伟医生），于是我俩双双怀抱科研的梦想来到美国，我开始在路易斯维尔大学Dr Suzanne Ildstad实验室研究骨髓移植，练熟了在小鼠尾静脉注射药物的技术，以至于后来在纽约当住院医时再难抽血的病人我都没有害怕。当时我的室友Mat是路易斯维尔大学医学院二年级的一个医学生，周末他们经常有同学来家里进行小组学习讨论，我偶尔听听他们的讨论，听不懂，我就翻看他们的书，一本Goljan老师的Rapid Review Pathology吸引了我，我也学过病理，只是他们书中的内容有些我闻所未闻。一年后离开路易斯维尔大学加入NCI（国家肿瘤研究所）的时候，除了行李，我花了80刀买了一本Rapid Review Pathology和一套Kaplan的USMLE（美国医师执照考试）书籍。其实最早听说USMLE是在协和期间，在著名医学网站丁香园上看了一篇“USMLE 绝非高不可攀——我的国外行医和考试经历”的博文，但从未去想几年以后我也会试着去翻越这座高峰。 在NCI的日子里，我博士后的老板是一个犹太人，还记得他说过一句话，“生命如此之奥妙，我们作为科研人员，揭开一小点大自然的神秘面纱，也是所幸且美妙之事“。探索未知世界的神秘以期待激动人心的发现和日复一日的实验记录枯燥的结果以撰写文章发表的日常既矛盾也可以显得和谐统一，然而逐渐开始意识到上帝并没有给予我科研所需要的天赋，于是终于有一天在轻轻拂去书架上角落里静静躺着的那套Kaplan书本封面上积累的灰尘后，再次阅读了丁香园的那篇偶像级的博文“USMLE绝非高不可攀”，在对前途感觉渺茫的时候寻求启示，我想上帝也许在这里给我打开了一扇窗。 都说路途是遥远的，前途是光明的，期间认识了很多一起学习的考友，从STEP 1 开始，大家一起学习一起做题一起鼓励，只能说是一步一个脚印。最终坚持下来的朋友基本最后都在美国当上了各科的医生，然而在当时却是前途未卜。当年电影北京遇上西雅图风靡全国，总在想我们会是下一个吴秀波饰演的Frank吗？ 我太太在NCI从事肿瘤代谢的研究，多年下来培养磨练了从做实验到讲故事到写文章的能力，我们没有请律师而是试着自己申请绿卡。科研训练造就的一丝不苟也体现在DIY之中，从看网上攻略查资料写文书，到打印材料排版装订，参考前辈经验建议，期间那些美国生物界的权威人物捉刀写出的多封推荐信足以让我们自己动容，万万没想到我们对美国生物医疗界是如此的重要，能够给美国带来的巨大利益，甚至让移民局都无法不相信，美国离了我们，生物界就玩不转了，于是速速批准了杰出人才(EB1-A)绿卡，才有了文初绿卡体检的那一幕。 拿到绿卡，柳暗花明，我的住院医面试完全没有如电影北京遇上西雅图男主角在大庭广众之下力压群雄的风光，反而在纽约布鲁克林一个混乱社区里一个老旧的会议室，时任Brookdale医院内科住院医Program Director的Dr. Conrad Fischer给了我一个机会，让我再次进入临床。在纽约的住院医师培训充实而忙碌，Dr. Fischer是全美有名的传染科专家和教育工作者，跟着他做住院医有无限挑战又有无限回馈，毕业前一次会议中我给我的三年住院医经历概括为一个词“Rewarding”。当我拿着毕业证书时不禁想在中国未能实现的，反而在这片陌生的土地上实现了，难道这就是所谓的“美国梦”？ 十年前的我在别人的诊所做过移民体检，十年后的我在自己的诊所还是做着移民体检，只是为那些前来寻找“美国梦”的人。当我一次一次把密封的I-693表格交给别人手上时，我总在想，在这个I-693表格后面的是一个什么样的人，他们又有着什么样的移民故事……而经过十年，我们自己也还尚在寻梦路上….. 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在纽约Brookdale 医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。诊所位于37-12 Prince St

朱自强 医生 看医生、做年检后一个耳熟能详的指标就是坏胆固醇–低密度脂蛋白（LDL）。医生往往会根据其数值以及综合考虑其它心血管疾病的危险因素后决定是否进行药物治疗以降低LDL。事实上，除了低密度脂蛋白LDL外，人们对另一个独立且强效的心血管疾病风险因子–脂蛋白(a)[Lp(a)]这一特殊血脂成分知之甚少。Lp(a)与遗传密切相关，在常规体检中往往被忽略，然而它却也是真正心血管疾病的”隐形杀手”。 3月30日，一篇发表在新英格兰医学杂志上关于使用基因靶向疗法–小干扰RNA(siRNA)基因沉默疗法治疗降低Lp(a)的II期临床试验结果让大家对这个当代社会威胁人类健康的头号敌人–心血管疾病的预防治疗又多了更多期许。本文将简单介绍Lp(a)以帮助读者了解Lp(a)的真面目，掌握保护心血管健康的关键知识。 什么是脂蛋白(a)？ 脂蛋白(a)，简称Lp(a)，是一种特殊类型的脂蛋白，由肝脏合成并在血液中循环。近年来在心血管疾病研究中受到越来越多的关注。从结构上看，Lp(a)类似于我们熟知的”坏胆固醇”——低密度脂蛋白(LDL)，但它有一个关键区别：额外附着了一种称为载脂蛋白(a)[Apo(a)]的粘性蛋白质。这种独特的结构使Lp(a)比普通LDL更具致病性，Apo(a)的”粘性”特性让它更容易附着在血管壁上，加速动脉粥样硬化的进程。 脂蛋白(a)与心血管疾病 与常规血脂指标不同，首先，Lp(a)的水平几乎完全由遗传决定，受饮食和运动等生活方式因素的影响极小。其次，由于其特殊结构，Lp(a)通过双重机制危害心血管健康，不仅促进动脉粥样硬化斑块形成而且增加血栓风险。可见，作为一种”与生俱来”的心血管危险因素，Lp(a)不像常规血脂那样容易通过生活方式改变来调节，这使得早期识别高风险个体并采取针对性干预措施显得尤为重要。 脂蛋白(a)的检测与诊断 人体内，Lp(a)的浓度范围差异极大，主要由遗传因素决定，一般认为5岁以上的儿童就已达到了成年人体内的Lp(a)的水平。根据美国心脏病学会（American College of Cardiology ）2023年关于Lp(a)指南，认为Lp(a)的正常值为低于30mg/dL，而估计全球人口的20-25%的Lp(a)均高于正常范围。在实际临床中，Lp(a)检测的可及性仍存在挑战。在许多国家和地区包括美国在内，检测Lp(a)水平并不是常规体检筛查胆固醇的一部分。随着对Lp(a)认识的深入和检测技术的进步，这种情况正在逐步改善。作为一种稳定且强效的遗传风险标志物，Lp(a)检测能够帮助识别那些看似健康但实际上高风险的人群，使他们有机会早期采取预防措施，避免未来心血管事件的发生。值得注意的是，Lp(a)水平在出生后就基本确定，终生保持相对稳定，不受年龄、性别或绝经状态的影响。因此，如需检测，终生只需一次便可。 降低Lp(a)的治疗 目前有多个在不同临床试验阶段的药物来降低Lp(a)这一心血管疾病的危险因子，包括最新发表的基因靶向治疗利用小干扰RNA(siRNA)基因沉默治疗，显示出显著降低Lp(a)水平的潜力。礼来公司的长效降Lp(a)的药物Lepodisiran在一次注射后6个月内将脂蛋白(a)（Lp(a)）水平平均降低了93.9%，而且作用持续长期（12个月维持近95%）[1]。这些突破性进展标志着我们正进入精准靶向Lp(a)的新时代。 综上，目前来说，健康的生活方式和常规的医学监测仍是管理心血管健康的关键。随着医学发展，Lp(a)检测很快有望成为心血管风险评估的常规组成部分，为精准医学时代的心血管预防提供有力工具。 参考文献 1.Steven E Nissen,

朱自强 医生  春寒料峭，各种宴会不断，谁家要是端上一盘鸡蛋尽地主之谊，那显然已是款待。超市鸡蛋的价格悄然地从我刚来美国时在Family Dollar店看到过一打（12个）99分到2024年平均价格$4.15，跨入2025年，家附近超市的鸡蛋价格已涨至$4.95，而且还限购。究其原因，大部分原因竟是由于和近期蔓延的禽流感有关。 什么是禽流感病毒？禽流感病毒不仅仅只感染禽鸟类 大家熟悉的流感（Influenza）病毒根据核蛋白的不同，可分为A、B、C三型，其中只有A型与B型可以引起大规模的季节性流行，C型流感在临床上重要性较低。A型流感病毒变异快速，历史上三次流感大流行皆由A型流感病毒引发。A型流感病毒依表面H抗原及N抗原的不同，还可分为许多亚型，比如H1N1、H5N1、H7N9等。除人类之外，猪、马、禽鸟等动物也是A型流感病毒的宿主。于是，人们不得不忧心忡忡地更加关注在动物中流行的禽流感病毒，是否会蔓延感染人类。 根据美国疾病预防控制中心CDC的报道，截止至2025年1月6日，从2024年迄今美国确诊禽流感病毒H5N1病毒感染人数已有66例之多。而美国路易斯安那州最近报道了首位由于感染H5N1禽流感病毒的住院病人死亡。根据世界卫生组织WHO的数据，全球感染H5N1的病例数高达950例，约一半病人死亡。根据CDC的研究，大部分禽流感病毒的传播均是接触到染疫的禽鸟所致。 人类患禽流感的风险很低。接触患病家禽或其环境是人类患禽流感的最常见风险。但人类吃进或喝到感染禽流感病毒的食物会不会也被感染呢？根据CDC的报道，2024年3月，有一例感染H5N1禽流感病毒的病例是由于食用了感染禽流感病毒的牛奶后发病的，绝大部分均是由于接触后发病的。一般来说，感染禽流感病毒的人引起的人与人之间传播极其罕见。由于受感染的鸟类可能通过呼吸、唾液、粘液或粪便传播病毒这使得禽流感传播的可能性进一步扩大。另一方面，由于禽流感病毒可能引起的快速变异，密切监测对于公共卫生来说尤其重要。 如何预防禽流感 如果您的工作与动物有关，为了预防禽流感，请遵循所有建议的措施来保护自己。如果您要去禽流感蔓延的地方旅行，请尽可能避开家禽农场和鸟类市场。充分煮熟食物，处理食物和动物后用肥皂和水洗手。 禽流感蔓延、鸡蛋紧俏，吃鸡蛋还安全吗？ 有数据显示，平均每个美国人每年吃掉的鸡蛋高达280个之多。于是，如何安全地吃鸡蛋也值得进行一番研究。首先，蛋壳表面存有禽流感病毒的几率极低，根据报道，美国联邦法律要求市场上销售的鸡蛋均清洗以及消毒后方可出售。其次，是否鸡蛋里面残留有禽流感病毒，专家们认为即使有病毒残留，数量也属微量而不太会引起严重健康问题。当然，最安全的鸡蛋吃法还是疾病防治中心(CDC)所建议的完全煮熟后再吃，蛋黄完全煮熟、煎蛋也不再有“流淌”的蛋白。 除了鸡蛋，其它食物，包括牛肉、鸡肉等也建议煮熟。同时避免吃生乳制品。其它方法比如使用热肥皂水清洗接触了生家禽、肉类、海鲜或鸡蛋的所有表面也有助于减少禽流感病毒的传播。 在漫长的历史长河中，传染病一直是人类健康的主要杀手，是人类生存的大敌。人类对于传染病的病因、病原、预防、诊断、治疗，总是由不知到知，由知之不多到知之更多。对于禽流感，我们的认知还在路上。往期回顾

从病人角度如何怀疑链球菌性咽喉炎？ 朱自强 医生  美国每年诊断为咽喉炎的次数高达2400万，其中约600万人次由链球菌感染引起。所以绝大多数情况下喉咙痛都是由病毒感染引起，但很多人从小就知道链球菌性咽喉炎的危害，于是一有喉咙痛就怀疑链球菌感染、一有喉咙痛就直接开始吃抗生素。本文从病人的角度加以客观的科学数据告诉您关于链球菌性咽喉炎的几个事实。 链球菌性咽喉炎的数据各个年龄组的人群中感染链球菌性咽喉炎的比例各不相同：在小于三岁的幼儿中，链球菌性咽喉炎的可能性非常非常地低。在美国链球菌性咽喉炎的发病比例大约如下（每1000人中计算）：3-9岁之间得链球菌性咽喉炎的人数约为90人、10-19岁约有40人、而在40-64岁之间仅约1人。可见成年人中感染链球菌引起咽喉炎的机率很低。而根据因为喉咙痛去诊所看诊的成年病人的数据显示，事实上仅有10-15%的人是真正的链球菌感染，然而约60-70%的病人则接受了抗生素治疗。链球菌性咽喉炎最常见的是A组β-溶血性链球菌（GAS），这种细菌还会导致身体其他部位出现并发症。链球菌性咽喉炎发病多见于冬末和早春。 如何判断是否链球菌性咽喉炎呢？ 一般来说，可以根据症状进行初步判断咽喉炎的原因。如果患者出现发烧和喉咙痛，伴有咳嗽、流鼻涕、腹泻、眼睛发红或失声，则更可能是由病毒感染引起的喉咙痛。由于A组β-溶血性链球菌的传染性，倘若喉咙痛病人有明确的接触史（密切接触到确诊的链球菌性咽喉炎患者的），则需要考虑链球菌性咽喉炎的可能性显著增高。临床上，我们可以通过Centor评分可协助判断是否可能是链球菌咽喉炎。 Centor评分有4项临床评价或观察指标，它能够提示患者患链球菌咽喉炎的可能性有多大。下列标准每项算一分： 分数 链球菌感染概率 治疗 0或1 7-12% 无需检测、无需抗生素 2或3 21-38% 根据检测结果决定是否需要使用抗生素 4 57% 使用抗生素进行治疗

朱自强 医生 每年的流感季节来临之前，无论是药房还是医生都会极力建议接种流感疫苗，然而根据CDC的数据，去年流感季期间6个月至17岁之间的人群流感疫苗接种率为55.4%，而18岁以上人群中仅有44.9%。究其原因，当然各种各样，不乏由于不愿意/没时间看医生、害怕针头而不接种流感疫苗的人群。 今年9月20日，美国FDA批注了首款可以轻松自我接种或为亲人接种的鼻喷雾式流感疫苗–FluMist。这意味着以后接种流感疫苗，不仅仅是不需要针头了，甚至也不需要由医疗专业人员进行接种了，因为可以在家自己接种或由亲人接种流感疫苗了。 什么是FluMist疫苗？ FluMist其实在2003年就已上市，由MedImmune公司生产（于2019年被阿斯利康公司收购）。2003年首次批准用于5至49岁人群，2007年，适应症扩大到2至5岁儿童。但是之前只能由医生、护士、药剂师等医疗专业人员在诊所或药房等医疗环境中进行接种。与使用灭活（死亡）病毒或流感病毒蛋白的注射疫苗有所不同，FluMist使用活的减毒病毒——即减弱的病毒——来产生免疫反应以抵御流感。该减毒活病毒株并不引起疾病，而且在温度较低的环境中更容易复制，尤其是摄氏25度左右。这使得FluMist能够在温度较低的鼻腔内接种后使病毒大量进行复制，反而在人体正常体温时候复制较差。在2009年H1N1大流行之前，FluMist的研究表明对所有流感病毒均有效，然而随后的研究显示，FluMist对H1N1病毒的有效性低于传统注射疫苗，于是CDC建议在2016-2017和2017-2018的流感季期间不使用FluMist。此后，生产厂商针对FluMist的配方进行了更新，最近的多个研究表明，FluMist在针对H1N1以及其它流感病毒株的有效性已与注射疫苗相当。根据CDC的数据，2023-2024流感季节，FluMist的有效性约为42%，而在成年人群中注射型流感疫苗的有效性约为33-49%。 谁适合或不适合使用减毒流感疫苗？ 在副作用方面，FluMist的常见反应包括发热、流鼻涕、鼻塞和喉咙痛，尤其在儿童和年轻人中更为常见。在这种情况下，充足的休息、多喝水，并在必要时服用退烧和止痛药可以缓解这些症状。对于某些人群，包括对任何疫苗成分有严重过敏反应的（包括对鸡蛋严重过敏）、目前服用阿司匹林的人群、免疫功能低下的包括那些正在接受免疫抑制治疗（比如化疗）的人群以及孕妇等均不适合使用活的减毒疫苗而建议使用传统的灭活流感疫苗。 关于鼻喷雾式疫苗FluMist的几个事实 作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）和美国肥胖医学专科（ABOM）文凭。朱医生曾在美国路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院NIH从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文和作过多次会议报告。朱医生目前是艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，同时在纽约法拉盛开始私人诊所，诊所地址37-12 Prince St Suite 8D，Flushing NY 11354，电话718-888-0722。 朱医生目前是美国华人医师会ACAP的主席。

朱自强 医生 肺癌作为全世界死亡率最高的癌症，近半个多世纪以来一批批的医务科研工作者不懈努力寻找攻克它的可靠方法。随着早期诊断、早期治疗以及新药的层出不穷，美国肺癌的死亡率已逐年呈现下降趋势。 在无症状人群中进行筛查，旨在通过具有足够敏感性的检查方法以发现早期病变，而筛查方法需同时具有较低的假阳性率，且方便、便宜和对于病人危害小。肺癌的筛查，已经有超过半个世纪的历史，在不同的历史时期根据当时的医疗条件下最权威的医学组织给出的建议，直到2023年美国癌症协会的最新指南，值此每年11月肺癌宣传月之际，作一简要回顾。 早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查从1960年开始，英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查，结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光（或结合痰细胞学）来进行肺癌筛查的三个大型临床试验，随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者，但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因，通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。 以胸部CT为基础的肺癌筛查由于CT较X光能够获得更详细的图像信息，随着八九十年代CT检查变得更加普遍后，研究者将筛查的目光转移到CT检测，可传统CT的辐射剂量太高（胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv）而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低至1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量，这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现，通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到，同时CT检测到93%的均为一期肺癌。 于是美国于1990年启动了ELCAP（Early Lung Cancer Action Project）试验，旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查，发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%)，而且85%为一期肺癌；于是该项目迅速扩展至于5个国家27个中心的International-ELCAP试验。在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验，发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。 美国最大的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）于2002年启动，共入组了近54 000年龄在 55~74

朱自强 医生 如果您是一个40岁以上的女性并且经常随访家庭医生或妇科医生，相信您的医生一定会不遗余力地推荐您每年去做钼靶（X线）检查以筛查乳腺癌，因为这是被循证医学所证实的能够早期诊断乳腺癌降低死亡率的筛查方法。也许您的男性家庭医生永远不会知道，为什么那么多的女性病人每次都拖拖拉拉不愿意及时去做钼靶检查；也许您还听说过钼靶检查可能会漏诊肿瘤而需要进一步做超声波检测。所以您可能会问，为什么我们不直接以超声波检查来代替乳房钼靶进行乳腺癌的筛查呢，毕竟钼靶检查除了会引起不适外，还会让患者接受射线。 要回答这个问题，我们需要了解每个检测方法的优缺点以及选择该检查方法的目的。 钼靶检查能够同时对整个乳房进行成像提供更多的信息，因此成为被广泛推荐的有效筛查方法，这在没有任何乳房问题以及症状的女性中尤为适用。 而相反，乳房超声并不是一种有效的筛查工具，但它通常可以更好的用于诊断，例如当乳房钼靶检查显示乳房中的可疑致密密阴影时，乳房超声波进一步检查能更好地区分囊肿和实体瘤。而且，可以在超声波下进行细针穿刺进行病理诊断。  但在某些情况下，乳房超声检查可能比钼靶检查能够更好地检测乳腺癌，比如对于在乳房表面附近发现的肿块，钼靶检查有时会遗漏，而超声检查往往可以更好的检测到这些遗漏。而针对乳房组织致密的女性，联合使用钼靶检查和乳房超声可能更加合适。有研究发现，两者联合使用筛查致密型乳房的女性时，可将筛查的准确性从74.7％提高到97.3％。 针对亚洲女性生理特征以及乳腺癌发病情况的特点，《中国乳腺癌筛查与早诊早治指南》建议超声结合钼靶检查更适合用于中国女性乳腺癌的筛查。  需要注意的是，钼靶检查和乳房超声检查都不可能没有任何遗漏的发现检测到所有的乳腺癌。所以对患乳腺癌具有高风险的女性，乳房磁共振成像（MRI）可能是更合适的选择。乳房磁共振成像比钼靶检查和超声检查更敏感，但由于价格昂贵，尚不能用于广泛筛查，目前仅限于高风险患者。  上面所说的三种方法都只能检测出异常，而不能诊断出癌症。确诊乳腺癌的唯一方法是进行活检，但活检是有创操作，往往在影像学检查发现异常且怀疑有乳腺癌可能的情况下进行。 任何癌症的筛查，无论是病人还是医生都希望有一种简单方便的方便比如抽血检查。 乳腺癌肿瘤标志物Cancer Antigen 27.29 test (CA 27.29)是在血液中的一种蛋白质，是用来监测乳腺癌病人疾病进展、对治疗的反应以及复发的可能性的一个重要指标。可惜CA 27.29针对乳腺癌并不特异，也就是说不仅仅在乳腺癌病人中有升高，在其它肿瘤比如结肠癌、肺癌、肝癌、胃癌、卵巢癌等等以及非癌症情况比如慢性肝炎、结核、子宫内膜炎、系统性红斑狼疮等等时也可能升高，所以所谓的肿瘤标志物CA 27.29并不能用来进行筛查乳腺癌。 在美国，乳腺癌是导致美国女性癌症死亡的第二大原因，仅位列肺癌之后。乳腺癌之常见，每8名妇女中就有1人（13%）在一生中的某个时刻被诊断出乳腺癌。目前美国癌症协会（American Cancer Society）建议乳腺癌筛查从40岁开始进行每年一次的钼靶检查。无论何种筛查方法，其实目标都是一致的–早期诊断。

朱自强 医生  “医生，可以给我开最好的糖尿病药吗？”病人一旦被诊断患上二型糖尿病，往往需要开始服用药物，这是大多数人都会想知道的一个问题。“什么是最好的糖尿病药物呢？”是副作用最少的、是降糖效果最好的、是最新上市的、还是最昂贵的才是最好的糖尿病药物呢？医生往往会回答：没有所谓”最好“的药，但有比较适合您的药物。 糖尿病是一个古老的疾病，随着人们对于这个疾病发病机理认识的逐渐加深，糖尿病的治疗已经有了全新的认识。糖尿病药物九大类（每大类下又有多种药物），不是所有能够降糖的药物都是一样的，的确有优有劣，尤其是近年来许多糖尿病的新药，除了降糖效果外还有诸多附加价值，包括对心脏、肾脏、瘦身减肥等等的好处，这基本上已经颠覆了我们对于传统糖尿病药物那种“不管黑猫白猫，只要能抓老鼠就是好猫”的朴素认识。 二甲双胍（Metformin）自发现以来已经有百年历史，目前是二型糖尿病的首选药物，然而很多人往往对此药物不屑一顾，希望可以换成更新的药物。殊不知，服药治病和追求时尚前沿完全不可混为一谈。尽管二甲双胍治疗糖尿病的作用机理并不完全明确，已知二甲双胍可以作用于肝脏，减少葡萄糖的输出与降低胰岛素抵抗。数十年治疗糖尿病的历史已经奠定了二甲双胍最重要的基石地位。何况，更多关于二甲双胍的研究显示甚至在减肥、抗衰老、降低心脏病、癌症等等多方面的益处，以至于二甲双胍被很多人称为“神药”。当然，它最常见的副作用是胃肠道不良反应（腹泻、恶心等），以至于有些病人无法耐受，而在肾功能功能不全的病人中二甲双胍有时候需要慎用甚至禁用。 糖尿病药物的最主要作用是降低血糖，但是有些药物反而会引起低血糖。很多人会好奇，糖尿病人吃药的目的就是降低血糖，为什么反而要担心低血糖呢？这是因为有时候糖尿病人没有定时吃东西，或者没有胃口吃，这时候他们照样继续服用糖尿病药物会使得血糖降低到低于正常水平，引起低血糖。有些人尤其老人家来说低血糖对于身体的危害甚至超过高血糖，会引起晕厥、神智不清甚至死亡。最常见引起低血糖的药物是磺脲类（Sulfonylurea）的降糖药，常用的有Glipizide、Glimepiride等。所以在有些容易引起低血糖的人群中应该尽量避免使用此类药物。而在肾功能不全的病人里也应该避免使用，因为这显著的增加了低血糖的机率。 近年受到高度重视的新型口服降糖药物钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，从而促进尿糖的排出而降低血糖。此类药物很少引起低血糖的发生，并且可降低体重和血压，有保护患者心血管功能、抗炎和减缓肾病的恶化作用。目前甚至可以用在没有糖尿病但有慢性肾病或心力衰竭的病人中以降低死亡率，但常见不良反应由于尿液中大量葡萄糖的排出，增加了尿路感染的几率。在美国常用的药物有Farxiga和Jardiance等。因此，倘若糖尿病合并有心脏、肾脏疾病的病人该类药物是不错的选择。 此外，还有一些降糖药还能帮忙瘦身减肥，目前主要的一类药物是胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 Agonist），胰高糖素样肽-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。美国常见的药物有注射用的Ozempic、Trulicity、Victoza、Mounjario（GLP和GIP双重激动剂）和口服的Rybelsus等。因此，倘若糖尿病合并有肥胖症的病人，该类药物是一个不错的选择。 患有糖尿病的病人，尤其是老年人往往需要吃多种药物，因此有一些制药公司就将常用的几种糖尿病药物做成一颗药，以减少需要服用的药片数量，常用的药物有 Glipizide-Metformin复合药、Janumet（Januvia和metformin复合药）、Synjardy（Metformin和Jardiance复合药）、Xigduo（Metformin和Farxiga复合药）等等，以及制成长药效的药物（本来需要吃一天两次的可以一天吃一次），所以对于某些病人来说，减少服用药物的数量或次数，能够更好的增加依从性，因而也是好药。 除此以外，还有一些常用的糖尿病用药包括吡格列酮Pioglitazone和罗格列酮Rosiglitazone在内的噻唑烷二酮类（TZD）、α-葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖Acarbose、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）如西格列汀Januvia和利格列汀Trajenta等均各有优缺点。　 由此可见，现如今降糖的药物可选择的品种很多，“最好的糖尿病药”到底是什么，因人而异、因病而异。除了药物和疾病本身，不可忽略的另一个问题是医疗保险和价格差异也在其中有重要的影响。所以这药那药，除了要能降糖之外，我们还期待更多。  作者：朱自强医生，毕业于浙江大学医学院以及中国协和医科大学，在Brookdale医学中心完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科（ABIM）和美国肥胖医学专科（ABOM）文凭。朱医生曾在美国路易斯维尔大学和美国国立卫生研究院NIH从事多年博士后研究，期间发表多篇科研论文和作过多次会议报告。朱医生目前是艾姆赫斯特医院以及纽约长老会皇后医院的主治医师，也是美国华人医师会ACAP的副主席。朱医生在纽约法拉盛开始私人诊所，诊所地址37-12 Prince St Suite 8D, Flushing NY

朱自强 医生  2021年对于肥胖医学专业可以说开启了减肥新纪元，发表在多个权威医学杂志上的STEP（Semaglutide Treatment Effects in People with obesity）研究结果确立了Semaglutide司美格鲁肽在减肥领域的霸主地位。其中STEP-1为全球规模的III期临床试验[1]，1961人每周注射2.4mg剂量的Semaglutide司美格鲁肽，68周之后他们的平均体重减轻了15.3公斤，其中有一半人减重15%以上。该项结果发表在权威医学杂志NEJM新英格兰医学上，FDA根据这些令人兴奋的结果于2021年6月批准了Semaglutide司美格鲁肽用于肥胖症的治疗，由此引爆了减肥市场。和节食、运动相比，“打一针就能瘦”听起来很美，让很多人称之为“特效减肥药”。 Semaglutide司美格鲁肽是一种胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），和人在进食后产生的GLP-1激素高度相似，能够刺激胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，从而控制血糖浓度，所以FDA早在2017年12月就批准了Semaglutide司美格鲁肽用于治疗糖尿病，商品名为Ozempic。 2021年FDA批准的是Semaglutide司美格鲁肽的另一个适应症：用于肥胖症的治疗，其商品名为Wegovy。 所以事实上用于治疗糖尿病的Ozempic和用于治疗肥胖症的Wegovy两者有效成分一模一样，均为Semaglutide司美格鲁肽，只是两者剂量有所不同而已。 那些希望减肥的肥胖症患者以及那些没有肥胖问题也想瘦一点再瘦一点的爱美人士渴望通过Wegovy让自己减重，使得Wegovy一上市就显得供不应求，于是很多人将眼光投向了Ozempic。然而Ozemipic本是医生处方给那些为了更好控制血糖以降低长期并发症的糖尿病人使用的而不是给那些为了穿上比基尼更加漂亮的爱美人士的。 作为新一代的糖尿病用药以及减肥用药，Semaglutide司美格鲁肽自2021年开始继续讲述着它的神奇作用，它不仅能降低血糖和减轻体重，而且已被证明可以降低心脏病的发生[2]；同时，它在控制糖尿病患者慢性肾病方面的III期临床试验也效果良好[3]。 尽管Ozempic和Wegovy也有一定的副作用，包括恶心、胃痛、便秘、腹泻和呕吐等。 但Semaglutide司美格鲁肽“无痛减肥”这个卖点，早已经让全世界为之疯狂，司美格鲁肽已经成了减肥人士的新宠。然而，一个令人不可回避的话题是，减肥神药停药后到底是否会反弹？ 其实这个问题早已有数个研究结果可继续回答。 在Semaglutide的STEP 4[4]戒断试验中，在使用Semaglutide司美格鲁肽减肥治疗20周以后，尽管继续接受着生活方式的干预，但停药后的第48周其体重却反弹了三分之二，而继续用药的病人则能维持进一步的减重。 更长期的观察来自于STEP