Tick bite蜱虫叮咬后得莱姆病的几率到底有多高?

朱自强 刘伟医生  Tick bite蜱虫叮咬后得莱姆病的几率到底有多高? 美东是莱姆病的高发地区,莱姆病之危害让很多人对于蜱虫Tick敬而远之,“防胜于治”,所以美国的小学生都会在校学习关于Tick和莱姆病的常识。 莱姆病是如何传播的? 鹿蜱栖息于草丛、灌木或树木繁茂地区。幼虫非常小,它通过叮咬受感染的动物而感染上导致莱姆病的细菌。稍微再大些的蜱虫称为若虫,大小和罂粟籽一样,是最有可能叮咬人类的阶段。鹿蜱成虫也能传播莱姆病,但是它们传播疾病的风险不像若虫那么大,因为成虫更容易被看到和去除。 倘若不慎被蜱虫叮咬后该怎么办? 莱姆病的高发期为每年的6月份到8月份,其原因是每年5月中旬左右为蜱虫幼虫活跃期,一般叮咬后潜伏期为2-3周后发病。 倘若不慎被叮咬,应该立即使用细头镊子去除任何蜱虫: 不应挤压或拧转蜱虫,而是靠近皮肤夹住它,均匀用力往上提把它直接扯出来 用肥皂和水或者消毒剂来清洁叮咬部位周围的皮肤 倘若蜱虫的嘴巴在移除过程中折断在皮肤内,可暂时不管,因为往往会慢慢自行脱落 把叮咬的日期和部位记下来,建议观察30天,看是否出现皮疹 。 不建议尝试一些民间流传的方法,如用凡士林“涂抹”蜱虫,或用火加热使蜱虫从皮肤上脱落等。 蜱虫叮咬后得莱姆病的几率有多少? 蜱虫必须要叮咬后才会传播病菌,如果蜱虫只是爬在身上但还没来得及叮咬的话,并不会传播病菌。 通常情况下,蜱虫必须与人体接触 36-48 小时或更长的时间才可能传播疾病,所以及时去除蜱虫将会极大地较少感染的几率。有研究发现,蜱虫叮咬时间达48-72小时的话感染莱姆病的可能性为20-25%[1]。 可惜的是很多时候并不能确定到底蜱虫叮咬时间有多久了。所以在这种情况就需要决定是否需要预防莱姆病,有研究发现,对于成年人口服200毫克的Doxycycline可显著降低得莱姆病的几率,有效性可高达87%[1]。 但是,并非所有被蜱虫叮咬的病人都建议口服药物来预防,往往只建议在以下情况下进行口服药物的预防: 蜱虫叮咬发生于莱姆病高发地区(如美东多个州等) 对药物Doxycycline没有任何禁忌症 叮咬的蜱虫为成虫或若虫 估计叮咬时间超过36小时以上 预防用药时间在去除蜱虫后72小时以内 鉴别叮咬的蜱虫为鹿蜱Deer Tick 对于不符合口服药物来预防的病人来说,可行的方法包括观察叮咬部位是否出现典型皮疹。目前美国疾病预防控制中心CDC并不建议将蜱虫拿去做测试看是否携带细菌,因为即使检测到蜱虫上真带有病菌,也并不代表被叮咬的人一定就感染了。 所以,在蜱虫流行地区的民众千万不要大意,做好预防措施,及时咨询家庭医生。 参考文献 […]

减肥药之明日之星–Semaglutide,从针剂到口服药的历程

朱自强 医生  减肥药之明日之星–Semaglutide,从针剂到口服药的历程 来了美国,你才会发现什么叫做真正的肥胖,什么才是真正的减肥。我们诊所体重超过300磅以上的病人目前有10多人,最重的达到450磅之多,寸步难行,只能依靠电动轮椅行动。 他们,才是迫切需要减肥。 可减肥药市场之眼花缭乱,FDA批准用于长期使用的减肥药并不多,除了Orlistat以其简单粗暴的方法靠抑制脂肪酶而减少脂肪吸收,但显然导致令人厌恶的脂肪泻等副作用外,绝大多数减肥药并非直接作用于肠道,而是作用于内分泌系统或者大脑(降低食欲、增加饱腹感)等来发挥作用。 可惜,时至今日,大部分减肥药物合并生活方式改变减重效果往往小于体重的10%,尚未有重大突破。 GLP-1(人胰高血糖素样肽-1)以葡萄糖浓度依赖性机制促进胰岛素分泌并抑制胰高血糖素的分泌,可使二型糖尿病患者血糖水平大幅改善,同时发现能够通过减少食物摄入等而降低体重。GLP-1类似物Liraglutide(利拉鲁肽,商品名Saxenda)早于2014年经FDA批准用于肥胖症的治疗。 而Semaglutide(司美格鲁肽)是另一款新型的人胰高血糖素样肽-1类似物。目前有两种剂型,皮下注射的Ozempic 和口服的Rybelsus,在美国目前均可用于二型糖尿病的治疗。 在过去几年内的一系列大型临床试验结果显示,我们相信,Semaglutide将会是减肥药的明日之星。  STEP项目(Semaglutide Treatment Effects in People with obesity,Semaglutide在肥胖人群中的治疗效果)是一项III期临床试验,以评估每周一次皮下注射Semaglutide 2.4mg剂量对于肥胖或超重人群的减重影响以及安全性。STEP共入组4000多例超重或肥胖成人,分为五个不同的III期临床试验进行,其大部分结果已在今年陆续发表在国际权威医学杂志上。 STEP1 STEP2 STEP3 STEP4 STEP5 研究目的 肥胖或超重人群中的减重 糖尿病人中的减重 药物合并生活方式介入 停药后维持效果 长期效果(2年) […]

孕妇接种新冠疫苗后安全性如何?新英格兰医学杂志最新发表CDC的初步数据

无论是Pfizer(辉瑞)还是Moderna的新冠疫苗在其三期临床试验中均不包括孕妇,仅有极少数的人在临床试验期间怀孕。所以当FDA在去年12月份授权其紧急使用之时,关于新冠疫苗在孕妇中是否安全的临床数据是缺乏的。 目前已知孕妇感染新冠病毒后较其他患者发展成重症甚至使用呼吸机的风险是2-3倍。此外,孕期感染新冠病毒也会增加“不良妊娠结局”(adverse pregnancy outcomes)比如早产、流产等的风险。 是否建议怀孕的人接种新冠疫苗,目前各个专业机构的表述并不完全一致。 美国疾病预防控制中心CDC:建议为成年人注射新冠病毒疫苗,但是对怀孕的人没有提出明确的建议(Getting vaccinated is a personal choice); 母胎医学协会(Society for Maternal Fetal Medicine, SMFM):强力建议怀孕和母乳喂养的人有获得接种新冠疫苗的渠道(SMFM strongly recommends that pregnant and lactating people have access to the COVID-19 vaccines); […]

强生疫苗血栓发生率低于被闪电击中?为何FDA仍犹豫不决

强生疫苗血栓发生率低于被闪电击中?为何FDA仍犹豫不决朱自强 刘伟医生 自从FDA和CDC于4月13日突然宣布全美暂停接种强生新冠疫苗之日起,由于打了强生疫苗后出现各种“副作用”而就诊咨询的患者显著增多。 强生公司的新冠疫苗可能引起罕见的脑静脉窦血栓合并血小板下降(Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) with Thrombocytopenia)这一消息一出,尚未接种强生疫苗的暗自庆幸;而那些刚刚接种强生疫苗的则惊恐未定,似乎自己接种的不是疫苗而是定时炸弹。 促使美国暂停接种强生疫苗的原因是CDC的疫苗不良反应报告系统(Vaccine Adverse Event Reporting System,VAERS)报道了6例年龄位于18-48岁的女性在接种疫苗后6-13天内发生了一种极其罕见的脑静脉窦以及其它部位的血栓同时合并有血小板下降,其中一例死亡。根据目前的数据,美国已经接种强生疫苗达723万剂,脑静脉窦血栓合并血小板下降发生的比例相当于每百万人中0.87。 合并血小板降低的脑静脉窦血栓有何特别之处?脑静脉窦血栓CVST很罕见,10万人中发生率为0.22-1.57,约占所有中风患者的~0.5-1%,女性多见,平均年龄~37岁。尽管CVST很罕见,但后果很严重。 一般的脑静脉窦血栓CVST往往并不合并有血小板下降。这种由疫苗接种后出现的脑静脉窦血栓CVST极其罕且同时合并有血小板下降,被命名为“疫苗诱导的血栓性血小板减少症”(Vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia),其发病可能和免疫有关,因为绝大部分病人血液中均检测到了抗血小板抗体PF4。 相反,接种辉瑞疫苗的9790万人群中并无任何关于脑静脉窦血栓的报道,而接种Moderna疫苗的8470万人群中也仅报道了3例血小板正常的CVST(分别发生在接种疫苗后2、6、12天后)。 暂停接种强生疫苗后,FDA在等什么?有英国《卫报》比较了每一百万人中的相对危险性:1位打强生疫苗得了血栓;2位被闪电击中;10位死于车祸;1700人死于新冠感染。 既然打完强生疫苗后可能发生血栓的机率如此之低,FDA为何还犹犹豫豫,开了一次会没有作出决定,大家还在等什么? 已知的并不可怕,未知的才是需要如履薄冰。 英国阿斯利康的腺病毒疫苗早前就报道了这种罕见的疫苗诱导的血栓性血小板减少症。强生疫苗和阿斯利康的新冠疫苗同为腺病毒疫苗,阿斯利康疫苗是两剂,在英国和欧盟于1月底批准紧急使用;而强生疫苗为一剂,在美国于2月批准紧急使用。 直到4月12日,全美已经接种723万剂强生疫苗中约150万剂是在18-50岁女性中,而且52%的强生疫苗是在过去的两周内(3/30-4/13日之间)接种的。 根据计算,目前观察到的发生在20-50岁女性中CVST的病例较估计的一般发病率(background rate)高达3倍以上。考虑到接种的时间点和发生血栓的关系,预测接下来的数天或数周内可能会有更多的病例数发生。 从阿斯利康的疫苗我们学到了什么?阿斯利康疫苗自开始使用以来,欧洲药品管理局(European Medicines Agency, […]

您做过胸透吗?– 看美国肺癌筛查的变迁史

您做过胸透吗?– 看美国肺癌筛查的变迁史 朱自强 医生  曾多少次梦回故里,回忆起小学或初中时排着队参加每年学校组织的体检,最让人难以忘怀的莫过于胸透。看自己的心脏在X光的黑白图像中跳动着,伴随着双肺随着呼吸上下浮动,那时那景早已深深地印入脑海之中。彼时我固然不明白胸透的目的是什么,直至今日,回首往事,我依旧不明白中小学生胸透的目的到底是什么。后来踏上学医之路,恍惚间似乎明白,难道当时进行的胸透是为了在中小学生中筛查肺癌以便早期发现早期治疗,毕竟肺癌是全世界死亡率最高的癌症。 癌症的筛查 筛查的概念最早由Wilson和Junger于1968年提出,理想的筛查方法是具有足够的敏感性以发现早期病变、同时具有较低的假阳性率,且方便、便宜和对于病人危害小。近半个多世纪以来一批批的医务工作者不懈努力寻找肺癌筛查的可靠方法,值此美国预防服务工作组(USPSTF)更新肺癌筛查的临床指南之际,作一回顾。 早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查 从1960年开始,英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查,结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。 美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心(MSKCC)、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光(或结合痰细胞学)来进行肺癌筛查的三个大型临床试验,随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者,但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因,通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。 以胸部CT为基础的肺癌筛查 由于CT较X光能够获得更详细的图像信息,随着CT检查变得更加普遍后,研究者将筛查的目光转移到CT检测,可传统CT的辐射剂量太高(胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv)而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低为1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量,这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现,通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到,同时CT检测到93%的均为一期肺癌。 于是美国于1990年启动了ELCAP(Early Lung Cancer Action Project)试验,旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查,发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%),而且85%为一期肺癌;于是该项目迅速扩展至于5个国家27个中心的International-ELCAP试验。 在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验,发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。 美国最大的国家肺癌筛查试验(National Lung Cancer Screening Trial,NLST)于2002年启动,共入组了近54 000年龄在 55~74 岁之间的肺癌高危人群,受试者分为每年接受低剂量 CT 筛查组或胸部 […]

"COVID Arm",又一个新名词?

"COVID Arm",又一个新名词? 随着新冠疫苗在美国接种的进一步推进,有些副作用也不仅仅见于文献报道、新闻媒体中了。病人无论在哪儿接种疫苗后出现的不适都会求助于自己的家庭医生,最近看了一例接种Moderna疫苗后出现的贝尔麻痹(Bells Palsy),极其罕见,在Moderna和Pfizer三期临床试验入组的34 000病人中仅出现了6例。但当新冠疫苗被置于聚光灯下时,任何与之有可能相关的副作用都会被无限放大,最近更是有病人开始就诊咨询出现在注射部位的皮疹—-一种被称为“COVID arm”的皮肤反应。 什么是“COVID arm”? “COVID arm“(新冠胳膊)是指在接种新冠疫苗一周以后在接种部位附近出现的红肿、疼痛、瘙痒甚至硬结等表现,往往多见于接种第一针Moderna疫苗后。大家知道,接种疫苗后在注射部位出现的局部反应其实很常见,但往往都发生在接种后数小时或1-2天内。“COVID arm”的特别之处在于它出现的时间是在接种疫苗后第8-10天左右,皮疹的大小和形状可能有所不同,但最大可达6英寸。根据Baden等报道的3期临床试验中发生率分别为0.8%(第一剂后)和0.2%(第二剂后)[1]。 “COVID arm”是否有害? “COVID arm”的表现不是由于注射部位的皮肤感染,并不需要抗生素治疗,而是一种称之为迟发性的过敏反应,是机体免疫系统对于疫苗产生的一种局部反应。根据临床试验以及后续对于疫苗副作用的随访研究,“COVID arm”多见于接种Moderna疫苗后,也有少数接种Pfizer疫苗后的。目前尚不完全清楚这种轻微的过敏反应为什么会发生在少数人群中,皮肤活检发现可能和T细胞介导的免疫反应有关[2],但目前认为这种“COVID arm”并不会引起长期的危害。 接种后发生“COVID arm”该怎么办? 针对这种迟发性过敏反应的治疗,建议服用非甾体类抗炎药(如布洛芬等)同时合并抗组胺药(如Benadryl等)以及OTC氢化可的松乳膏或使用冷敷物以减轻疼痛。这种迟发性局部皮肤反应一般会在4-5天内消失[1-2]。倘若皮疹持续超过一星期或出现在除了注射部位外的其它部位或出现全身症状,则建议寻求医生帮助,CDC还鼓励您报告任何可能与COVID-19疫苗的副作用(可以通过V-safe)。 最重要的问题是,如果您接种第一剂针疫苗后出现了”COVID arm”,接种第二剂还会不会再次发生? 近日发表在新英格兰医学杂志的研究论文[2]分析了12名接种Moderna第一剂疫苗后发生“COVID arm”的病人给我们提供了答案。首先需要明确的是,这种迟发性过敏反应并不是接种第二剂疫苗的禁忌症。研究的12位病人中有一半在接种第二剂后并没有产生任何皮疹;其中3位病人出现了和第一剂类似的皮疹,另三位的皮疹较第一剂轻。但是,第二剂后出现皮疹的时间显著提前(平均第2天就出现)。综上所述,我们还是建议您继续接种第二剂疫苗。感染COVID-19给您身体带来的威胁将会远远超过“COVID arm”带来的困扰。 参考文献: 1) Baden LR et al. Efficacy […]

强生疫苗,真的可以“一针到位”吗?一剂是其优势,也可能是其劣势

强生疫苗,真的可以“一针到位”吗?一剂是其优势,也可能是其劣势 随着强生公司(J&J)新冠疫苗于2月27日获得美国食品药品监督管理局FDA的紧急使用授权(Emergency Use Authorization)(请参考:关于打不打疫苗  —- 您该知道什么是紧急使用授权(Emergency Use Authorization)),美国目前有三种新冠疫苗可供“选择”。Pfizer和Moderna生产的均为mRNA疫苗,而强生公司的则为腺病毒疫苗,同样都是编码新冠病毒的“刺突”蛋白(Spike Protein)。目前为止,Pfizer和Moderna疫苗均需超低温冷冻而且需要注射两剂,而强生疫苗由于其储存条件方便(在普通冰箱就可保存长达3月之久)以及“一针到位”的优点,大有成为后起之秀的趋势。 强生新冠疫苗的保护性如何? 强生公司Ad26.COV2.S疫苗适合18岁以上人群,其三期临床试验证明接种一剂后预防有症状的COVID-19感染的有效性为66%。光看数值,其有效率显著低于Pfizer和Moderna公司超过95%的有效率。但疫苗有效性的数据,不能简单到只看数值大小就判断孰优孰劣。三种疫苗临床试验设计有所不同,因此难以进行数据的直接比较。根据目前现有的数据,三种疫苗都能有效预防新冠患者住院和死亡。 强生疫苗单剂是其优势 疫苗接种有两个作用:首先可以降低个人感染病毒的机率,而当足够多的人群接种疫苗后,则可以提高整个人群的免疫力(所谓群体免疫),从而大大地降低病毒的传播,甚至可能保护那些没有接种的人感染病毒。所以在大流行的情况下,疫苗接种速度则直接决定人类疫和新冠病毒的竞赛中谁胜谁负。强生公司抓住机遇,从去年9月份开始的三期临床试验,研究了一剂疫苗的效果,而且达到了FDA对于疫苗的基本要求,从而获得紧急使用授权。强生公司一剂疫苗的脱颖而出,必将大大加快美国接种疫苗的进度,从而改变新冠大流行。 mRNA疫苗是否也可以只打一针? Pfizer和Moderna疫苗临床试验研究的都是两剂(Pfizer疫苗两剂间隔3周,Moderna疫苗两剂间隔4周)后的有效性高达95%以上。由于目前疫苗数量远远供不应求,如何在更短时间内让更多的人接种疫苗?英国和丹麦批准两剂的接种时间延长至3个月之久以确保在最短的时间内让更多人接种至少一剂疫苗。因为从理论上来说,免疫系统健全的人群中,一剂Pfizer或Moderna疫苗后可能使他们产生足够的保护性,但对于那些年老或免疫功能低下的人群(也是新冠的高危人群),两针则能提供更好的保护。但美国食品药品监督局FDA和疾病预防和控制中心CDC则坚定的认为,因为两个公司的临床试验为两剂量疫苗,目前的数据不支持只接种一剂,也不建议随意更改接种间隔或更改剂量(剂量减半以增加接种人数)等等的提议。另一个让人担心的问题是只接种一针疫苗后在人群中产生低下的免疫力后是否可能会让病毒更加有机可乘,从而增加疫苗无效的突变株产生的可能性(vaccine resistant variants)。 强生疫苗单剂也可能是其劣势 尽管强生疫苗暂时交了一份“一针到位”的答卷,但目前处于临床试验以及授权紧急使用的绝大部分新冠疫苗均研究两剂后的保护性。为什么呢?回顾一百余年疫苗研发历史,绝大部分的疫苗都需要在一定的时间内接种两针甚至更多针后方能达到最佳的防护效果。第一针疫苗后产生的为初级免疫反应(Primary response),机体激活B淋巴细胞开始产生针对某抗原的抗体,随后抗体数量随着时间锐减;而注射第二剂疫苗促使B淋巴细胞成熟以产生数量更多质量更好的抗体,同时大量产生的T淋巴细胞中有一种记忆性T细胞,在体内处于休眠状态可以长期存活几十年,直到再次遇到抗原后迅速激活免疫系统以产生继发性免疫反应(Secondary response)而应对感染。可见,两剂或多剂疫苗的背后是由于人体免疫系统潜在的特点决定。当然并非说一针的疫苗无效,我们每年接种的流感疫苗接种的就是“一针到位”的一剂疫苗。 强生疫苗是否与流感流感疫苗一样也需要每年打一剂呢? 除了儿童外,每年接种的流感疫苗,都为一剂。其原因一是因为流感病毒突变极其迅速,每年流行的株型均有所不同;二是每年的流感季节只持续冬天的4-5个月。尽管每年流感疫苗的保护性往往只有40-50%左右,但一剂疫苗后产生的短暂免疫力足以暂时应对该年的流感季。 针对新冠病毒,尽管各地频繁报道多种变体,但由于RNA病毒自身所携带的“校读机制”以及冠状病毒的普遍特点突变较慢,相对流感病毒,SARS-CoV2病毒突变率小得多。随着对新冠病毒的了解进一步增加,以后COVID-19季会不会成为如流感季一样伴随我们目前尚未可知。所以目前预测是否需要如流感疫苗一样每年接种新冠疫苗尚且过早。 强生公司早已悄然开始进行两剂疫苗的研究 不过,强生公司也认识到其一剂疫苗60%多的保护性存在进一步提高的空间。所以早在去年11月份就悄然启动了研究两剂的另一个全球三期临床试验(ENSEMBLE 2),计划入组3万人次以研究增加第二剂是否会增加疫苗的保护作用,第二剂为第一剂后第57天注射,试验将于明年5月份才能完成。 关于强生疫苗的一个疑问? 从公共卫生的角度来看,大流行时期,一剂能够在普通条件下储存的疫苗确实是理想的疫苗,可以在各国各地卫生条件不尽相同的地区大力推广,尽快覆盖疫苗的接种率从而更快提高整个人群的免疫力,遏制疫情的进一步发展。关于强生疫苗一个比较让人好奇的问题就是倘若新的三期临床试验结果显示两剂疫苗保护性更好(有充分的理由相信,其试验结果一定会是显示有更好的保护性的!),专家们会如何建议是否接种第二剂?到那时候也许早已有超过数百万的人群接种了第一剂疫苗,彼时该如何按照临床试验的两剂间隔时间继续对那些人接种第二剂?根据目前美国FDA和CDC对于Pfizer和Moderna疫苗建议来说,两剂疫苗接种的时间间隔不是某个专家说了算,还是要有充分足够的临床数据来支持的,我们将拭目以待。 有选择就有“选择障碍”,怎么办? […]

新冠的胃肠道症状 –是否需要肛拭子检测新冠病毒?

新冠病毒感染后主要表现为呼吸系统症状为主,同时也涉及到全身多个系统,当然也包括胃肠道,究其原因可能和新冠病毒SARS-CoV2的受体血管紧张素转换酶2(ACE2)在肠道的广泛表达有关。胃肠道症状除了病毒直接通过其受体侵袭外也可能和机体免疫系统激活后对胃肠道引起的进一步损害有关。 新冠病毒感染后的胃肠道表现 新冠疾病的典型表现为发烧和呼吸道症状,然而,胃肠道症状极其普遍。有报道发现超过一半的新冠病人至少有一种胃肠道症状,最常见的包括纳差、腹泻、恶心等,而且部分病人胃肠道症状可能较呼吸道症状出现更早或者仅表现为胃肠道症状,部分感染者的粪便中能够检测到病毒核酸;而实验室抽血检查往往会发现肝功能有异常。在新冠重症患者中,已报道过多种胃肠道的严重并发症包括肠麻痹、肠道缺血等等,这些是否和新冠病毒引起的微血管血栓有关还是其他原因引起的尚待进一步研究。 有胃肠道症状的病人何时需要检测新冠病毒? 由于胃肠道疾病的表现往往不特异,诸多疾病都会表现为腹泻、恶心、呕吐、纳差等。倘若病人本来就患有胃肠道疾病比如溃疡性结肠炎、Crohn病等,临床医生则需要仔细评估症状来鉴别是由于原来基础疾病的发作还是可能感染新冠病毒所致,目前一般建议需要考虑检测新冠病毒的情况包括: 住院病人新出现的胃肠道症状时; 门诊病人出现胃肠道症状超过48小时; 已知患有胃肠道疾病如Crohn病的患者出现新的症状(如呕吐、腹泻)提示疾病突然发作时。 当然,根据胃肠道的症状来怀疑是否有新冠病毒感染时,则同时也需要考虑到流行病学因素包括新冠接触史、当地疫情、病人身体状况等等。 是否需要肛拭子检测新冠病毒? 新冠作为一种呼吸道传播为主的疾病,主要检测上呼吸道的病毒,往往可以通过鼻拭子、鼻咽拭子、口咽拭子、唾液检测以及极少数情况下重症病患在支气管镜下检测支气管肺泡灌洗液。有研究比较了鼻咽拭子和鼻拭子对于检测新冠病毒的敏感性后发现两者类似,鼻拭子基于其便捷而成为目前在美国推行的主要检测方法。既然新冠病毒能够引起众多胃肠道症状,而研究者也发现病人的粪便中能够检测到病毒核酸,一项发表在Gastroenterology上的研究发现有病人在新冠诊断后长达7周的时间内仍旧能在粪便中检测到病毒核酸,所以目前的一个顾虑是新冠病毒是否能够通过粪-口传播,来自英国和中国有限的研究尚未能提供强有力的证据。 粪便中检测到病毒核酸和传染性并不能划上等号,也许检测到的仅为核酸片段而并非活病毒;而增加粪便检测(或肛拭子)是否能增加检测敏感性也有待于进一步明确。事实上,目前为止新冠病毒除了在人体的上呼吸道分泌物中以及粪便中检测到外,还能在多种体液中包括尿液、泪液甚至精液中检测到,意大利的研究者甚至开始研究女性阴道分泌物中是否也会有新冠病毒存在。显然,中国对于新冠病毒的检测能力让全世界都刮目相看,检测了三文鱼、检测了门把手,三天检测了一千万人,又开始在病人中通过肛拭子进行检测。近日新规定,华人回国除了核酸检测、血清检测、隔离2周/3周/4周外,还需要进行肛拭子筛查检测新冠病毒。一封了之,一隔了之显然不可取,所以本着“宁可错杀三千,不可放过一个”的原则,似乎合理。行医数年以来,肛拭子的检测主要用于筛查男同性恋者中淋病和衣原体感染。接下来也许当病人开始询问肛拭子检测新冠病毒怎么样时,作为家庭医生需要准备好的回答是“谁做谁知道”! 朱自强医生,毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学,在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训,获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。 刘伟医生,毕业于河北医科大学和中国协和医科大学,在New York Medical College/Brookdale University Hospital […]

新冠疾病以及疫苗的相关更新信息

​新冠疾病以及疫苗的相关更新信息 朱自强 刘伟医生 新冠疫情让所有人都不能置身事外,地球村的概念体现地淋漓尽致,轻易获得全天下新闻的当下,两耳不闻窗外事显然几乎是不可能了。而很多人往往会被某些耸人听闻、极尽夸张之能事的“最新消息”所迷惑。在此给大家提供一些关于新冠疫情以及疫苗在临床实践中病人常问及的问题。 关于变异新冠病毒 新冠病毒是一种RNA病毒,其变异很常见,研究发现新冠病毒每隔两周就有可能发生一个新的突变。最近报道较多的英国和南非发现的变异新冠病毒传染性更强,纽约州在本月初也确诊了多例英国变异新冠病毒。对于这些变异病毒目前的了解为: 尽管传播速度更快但并不认为会引起更加严重的疾病或增加死亡的风险; 之前感染或接种新冠疫苗后产生的免疫力对于目前已知的变异新冠病毒仍然认为有效; 目前的检测手段仍旧能够检测到该些变异新冠病毒; 但是某些单克隆抗体对于变异新冠病毒的效果可能有所降低。 关于疫苗 美国FDA根据其有效率95%(Pfizer)和94%(Moderna)以及安全性的数据于2020年12月11日和12月18日批准紧急使用授权以来,新冠疫苗在各个年龄、种族中均显示较高的有效性。对于疫情的控制,疫苗的分配有时候比疫苗本身可能更加重要。美国免疫咨询委员会ACIP在疫苗供应有限的条件下,建议首先接种新冠高危人群。目前纽约州具有接种新冠疫苗资格的除了第一阶段的一线医护人员外,基于CDC的指导意见,已允许65岁及以上老年人、教师、消防员、公共交通和安全工作者等接种,普通民众可能要到夏季以后才有可能有资格接种。 纽约市的民众可以到哪里接种? 截止到1月18日为止,纽约市共接受到80万剂疫苗,已经接种了43万3千多剂。目前纽约市可以接种疫苗的地点已经超过160多个,包括医院系统、快捷医疗中心、某些药房、以及某些疫苗接种中心等等。可惜的是,目前纽约市政府并未考虑到美国以家庭医生诊所为核心的医疗系统中众多家庭医生诊所对于接种疫苗的重要作用,尚未将疫苗分发到各个社区诊所,以至于很多符合条件的病人很困惑。事实上,民众可以通过https://vaccinefinder.nyc.gov/输入邮编号码可查询离家最近的疫苗接种点,并预约疫苗接种时间。 两剂疫苗接种时间的间隔 目前被FDA通过紧急使用授权的Pfizer和Moderna疫苗均需接种两剂,第二剂接种时间为第一剂后3周(Pfizer疫苗)或4周(Moderna疫苗)。期间有一个4天的Grace Period(宽限期),也就是说可以在到期的3周或4周前4天内就可进行接种第二种。 由于新冠疫苗供应紧张,为了让尽可能多的高危人群接种第一剂疫苗,英国已经延迟第二针新冠疫苗的接种,两剂辉瑞新冠疫苗接种间隔最长达3个月。而丹麦也已经批准将两针辉瑞新冠疫苗的间隔延长至6周(42天)。美国食品药物监督管理局(FDA)则强调,不应在没有进行二次临床试验的情况下改变疫苗接种方案。所以目前美国没有任何推迟接种第二针疫苗的计划。 新冠感染后(有症状或无症状者)是否还需要接种新冠疫苗? -无论是否有症状的感染,目前均建议接种新冠疫苗以减少再次感染的机率。但是由于新冠感染后90天内再次感染的机率非常低,因此那些确诊新冠感染的病人可以等到90天左右再接种疫苗。 -曾经接受过单抗或血浆治疗的患者:考虑到抗体和疫苗产生的免疫反应,目前建议接受过单抗或血浆治疗的人群应至少等待90天再接种疫苗。 新冠疫苗接种的各种注意事项 尽管目前美国的两种新冠疫苗均为mRNA疫苗,但并不完全一样,所以两剂疫苗需使用同一公司的产品; 新冠疫苗不可和其它疫苗一起注射,倘若需要注射其它疫苗的话,至少相差14天; 在决定是否接种新冠疫苗前,无需检测抗原或核酸以排除急性感染、也无需抽血检查是否存在抗体; 若急性新冠感染:则至少等症状改善以及结束隔离后再考虑接种疫苗; 新冠患者的密切接触者:为减少疾病播散的可能性,则建议完成隔离后再考虑接种疫苗。 HIV或免疫功能低下患者是否可以接种疫苗? 新冠疫苗的临床试验中HIV患者数据有限,同样,自身免疫病患者中疫苗的安全性数据也缺乏。目前认为该人群接种疫苗后可能未能产生与正常免疫功能人群相似的保护性,但是若无禁忌症,则还是建议接种新冠疫苗; 格林巴利综合征或贝尔氏麻痹症(Bell’s […]

最新研究发现纽约新冠住院病人华裔死亡率最高 —一个纽约华人医生对那篇研究论文的看法

最新研究发现纽约新冠住院病人华裔死亡率最高 —一个纽约华人医生对那篇研究论文的看法 朱自强 医生  近日,偶尔看到网络和媒体中一篇关于去年初纽约疫情的报道:华裔染新冠后死亡率高达35%!类似的报告很快在诸多自媒体中传递,其数据来源于发表在11月23日的医学论文网站medRxiv上的一篇研究文章“Disaggregating Asian Race Reveals COVID-19 Disparities among Asian Americans at New York City’s Public Hospital System”,该文章对2020年3月1日至5月31日期间,在纽约市公立医院系统就诊接受新冠检测的85328例患者进行了回顾性分析,揭示了不同亚裔之间患新冠疾病COVID-19以及死亡率的差异。文章的数据显示,感染新冠的住院病例中非裔死亡率为23.7%,白人为33%,而华裔则高达35.7%,是所有族裔中死亡率最高的。进一步分析提示华裔由于新冠住院后的死亡概率是白人的近1.5倍。该文章分析的是本人所在的医院系统,其中两位作者是我的同事。虽然2020年疫情初期发生的一切已经慢慢远去,但文章提供的数字很快把我的记忆带回那一段岁月。期间本人所在的Elmhurst医院被媒体描述成“人间地狱”,作为医院里屈指可数的华人医生,见证和参与了那段历史,所以我想从我的角度表达一下对于这些数据自己的理解。 首先,如何定义为亚裔和华裔? 在中国,大凡是出生在960万平方公里土地上的56个民族都统称为华人。但在美国,这个就比较复杂。我所在的皇后区Elmhurst地区,被称为全美种族最多样化的地区,在医院每天可以看到来自全世界各个地方讲不同语言的病人。文章中确定族裔的依据包括在电子病例中病人自己报告的种族,但是在3-5月份中那些前来做检测的病人中,很多并没有列出种族,所以作者通过使用姓氏数据库和语言信息来进行鉴定。纽约市的亚裔群体主要包括南亚人、华人和其它亚裔。南亚人一般包括了印度、巴基斯坦、孟加拉、斯里兰卡等周边区域国;文章中将菲律宾人则包括在其他亚裔类中;而西藏人在中国则是华人,在美国则不一定列为华裔(完全无关政治)。文章中关于种族的定义方法也许并不是很精确,且不说一部分华裔外嫁把姓改为夫家姓,读了文章补充材料中具体提到如何通过姓来鉴定亚裔,举几个例子,文章中把Desenna, Dip等这些姓当成是华裔,是否恰当,还有待于进一步研究。 其次,新冠死亡率为何如此之高? 提到死亡率,必须看在哪一个时间段的死亡率,从新冠大流行的早期、中期到目前为止某个时间段的死亡率可能都会有所不一样,这和病人、病毒和医疗系统三者之间都密切相关。从纽约卫生部报告的数据显示3-5月期间纽约市由于新冠疾病住院病例达5万人次,死亡人数则高达1万7千人,平均下来纽约市每天的死亡人数达到188人。那段时间医院广播中此起彼伏的Code(心跳骤停),多的时候可以超过30多。所以,那段时间的死亡率的确很高,这也是事实!但是媒体对于文章的解读特别是标题大有断章取义之嫌而让读者产生误导,该死亡率并非为感染新冠的死亡率,而是住院病人的死亡率。我们知道,新冠感染后近80%都为轻症,并不需要住院。在医院需要住院的病人则多为重症和危重症,所以早期的死亡率很高,倘若计算那段时间监护病房的死亡率则会更高。各国对于住院的标准也尽相同,尽管没有看到过武汉1-2月份住院病人的死亡率报告,但相信也不会低的。 华裔的死亡率真的那么高吗,为什么? 有媒体报道认为华裔新冠住院后的死亡率高,是在美国医院受到不公正的待遇和治疗,这似乎有过度解读之嫌。的确,医疗资源的分配从来就不是完全公平的,美国如是,中国也是,全世界都是。美国是一个移民国家,关注各个种族群体健康差距(Disparity)是一个很重要的课题,在我进入住院医之前,参加了一个糖尿病的会议,第一次听到了哈佛医学院Joslin Diabetes Center的一个研究小组报告了关于亚裔中糖尿病发病、治疗等的Disparity。我才开始了解到health care […]