新冠病毒突变株Delta致疫情反弹，疫苗“加强针”仍有争议 朱自强 医生 自新冠疫情暴发以来已出现了很多种突变株，其中Delta突变株（也即B.1.617.2）最早于2020年12月在印度发现，在短短数月之内，已经扩散至超过104个国家/地区，并且成为多个地区的主要流行毒株。美国从今年4月初开始Delta突变株只占据其病例数的0.1%，到6月份增至20%，而目前已跃至80%以上。Delta突变株的咄咄逼人和美国低下的疫苗接种率（目前为止仅为49.2%）为新冠病毒的进一步进化和扩散提供了条件。大家有必要了解以下几个基本的问题。 新冠病毒Delta突变株传播性有多强？ 过去的经验表明，无论新冠突变株产生在世界哪个角落，它们都能快速席卷全球。而Delta突变株最让人担忧的是传播性更强，为最初毒株的两倍之多，较英国首先发现的Alpha突变株传播性强40-60%。有研究发现，感染新冠Delta突变株的病人上呼吸道中病毒颗粒较其它突变株更高。因此美国疾病预防控制中心CDC和世界卫生组织划定Delta突变株为“Variant of Concern”（需要注意的突变株）之一，也被认为是迄今为止传播性最强的新冠病毒突变株。 新冠病毒Delta突变株是否较其它突变株更加危险？ 随着Delta突变株的流行，美国多个州病例数和住院病例再次往上爬。短短两周，Delta突变株就完成了从纽约市第四大最常见的突变株上升到第一位的逆袭。目前为止，尚不明确Delta突变株是否会导致更严重的疾病，但可以明确的是绝大部分住院病例以及新冠死亡病例均发生在尚未接种疫苗的人群中，目前新冠病毒已经造成“未接种疫苗者”的大流行。 英国（超过90%为Delta突变株）的流行病学数据调查显示，Delta突变株引起的症状较之前病毒株可能有所不同，主要表现为类似感冒的上呼吸道症状比如头痛、喉咙痛和流鼻涕等，而之前更加典型的新冠病毒感染症状包括发烧、咳嗽、失去味觉/嗅觉等反而少见。 新冠疫苗对Delta突变株是否依旧具有保护性？ 新冠疫苗的主要作用靶点是它的刺突蛋白（S Protein）。无论是接种疫苗后还是自然感染后体内产生的新冠中和抗体主要也是作用于刺突变蛋白的受体结合区（Receptor Binding Domain，RBD）。倘如编码刺突蛋白的基因发生突变，则可能导致体内的抗体不能有效识别刺突蛋白的RBD区而可能导致对突变株的有效性下降甚至无效。Delta突变株正是在刺突蛋白基因和RBD区域有数个突变而导致了其对人体血管紧张素2受体的亲和性增加，同时科学家也开始担心疫苗对预防Delta突变株的有效性。 目前的研究发现，接种Moderna和Pfizer的两剂mRNA疫苗后产生的抗体仍然能够在体外中和Delta突变株，但其中和能力下降了2.9倍；此外，对于康复期血浆和单克隆抗体的研究则显示抗体针对刺突蛋白RBD区的结合有所下降。 令人欣慰的是近日一份发表在新英格兰医学杂志的研究发现接种两剂Pfizer疫苗后对预防感染Delta突变株所导致的有症状COVID-19患者的保护率为88%，与其对Alpha突变株和新冠原始病毒93%和95%的有效性仅轻微降低；而仅接种一针mRNA疫苗后对Delta突变体的保护率只有33%，可见完成两剂新冠疫苗接种的重要性。目前尚未有接种一剂强生新冠疫苗后对于Delta突变株的保护性数据。 是否需要接种新冠疫苗的“加强针”？ 目前发现接种疫苗后仍有“突破性感染”（Breakthrough

已接种新冠疫苗人员赴美后是否建议再次接种COVID-19 疫苗？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 在很多美国人尚对新冠疫苗犹犹豫豫之时，有一群人早已经打完第三针或第四针的新冠疫苗。这些人往往是在美国以外的国家接种过不同的新冠疫苗，进入美国后由于各种原因而决定再次接种新冠疫苗。 究其原因，不外乎是血液检测发现抗体阴性/滴度很低，或者由于在求学、旅游、生活中由于未接种美国FDA批准紧急使用的疫苗而产生诸多的不便而决定再次接种美国疫苗。 那我们是否建议都这样做呢？ 目前获得美国食品药品监督管理局FDA紧急使用授权（Emergency Use Authorization，EUA）的新冠疫苗有三种，分别为Pfizer（辉瑞）、Moderna（莫德纳）以及Janssen（强生）疫苗。 而获得世界卫生组织WHO批准紧急使用授权的除了以上三种疫苗外，还包括了AstraZeneca-Oxford新冠疫苗、Sinopharm（国药）、以及Sinovac（科兴）疫苗。 除此之外，尚有多种目前为止既未获得FDA也未获得WHO紧急使用授权的新冠疫苗存在。 随着美国各地逐步恢复“疫情后常态”，探亲访友以及学生返校等人员流动逐渐增多。很多在来美国之前早就在本国接种过新冠疫苗，那这些人是否建议再次接种美国FDA授权使用的新冠疫苗呢？疾病预防控制中心CDC在7月16日更新的临床指南中给大家提供了一些建议。 倘若完成FDA授权紧急使用的任何一种疫苗（Pfizer、Moderna、Janssen）接种之后，则无需再次接种； 倘若完成WHO授权紧急使用的疫苗（AstraZeneca-Oxford、国药、科兴或FDA批准的以上三种疫苗）接种之后，也认为无需再次接种； 但是在以下三种情况下则建议重新接种FDA批准紧急使用授权的新冠疫苗： 1：只接种了一剂Pfizer或Moderna疫苗的，则建议尽快接种同一品牌的第二剂新冠疫苗； 2：只接种了一剂WHO授权的疫苗，则建议重新开始接种FDA授权的新冠疫苗（Pfizer、Moderna或Janssen疫苗）； 3：已经接种了FDA或WHO未授权的新冠疫苗，则建议重新开始接种FDA授权的新冠疫苗（Pfizer、Moderna或Janssen疫苗）。 据悉，欧盟的疫苗护照（Vaccine

无论是Pfizer（辉瑞）还是Moderna的新冠疫苗在其三期临床试验中均不包括孕妇，仅有极少数的人在临床试验期间怀孕。所以当FDA在去年12月份授权其紧急使用之时，关于新冠疫苗在孕妇中是否安全的临床数据是缺乏的。 目前已知孕妇感染新冠病毒后较其他患者发展成重症甚至使用呼吸机的风险是2-3倍。此外，孕期感染新冠病毒也会增加“不良妊娠结局”(adverse pregnancy outcomes)比如早产、流产等的风险。 是否建议怀孕的人接种新冠疫苗，目前各个专业机构的表述并不完全一致。 美国疾病预防控制中心CDC：建议为成年人注射新冠病毒疫苗，但是对怀孕的人没有提出明确的建议(Getting vaccinated is a personal choice)； 母胎医学协会（Society for Maternal Fetal Medicine, SMFM）：强力建议怀孕和母乳喂养的人有获得接种新冠疫苗的渠道(SMFM strongly recommends that

强生疫苗血栓发生率低于被闪电击中？为何FDA仍犹豫不决朱自强 刘伟医生 自从FDA和CDC于4月13日突然宣布全美暂停接种强生新冠疫苗之日起，由于打了强生疫苗后出现各种“副作用”而就诊咨询的患者显著增多。 强生公司的新冠疫苗可能引起罕见的脑静脉窦血栓合并血小板下降（Cerebral Venous Sinus Thrombosis (CVST) with Thrombocytopenia）这一消息一出，尚未接种强生疫苗的暗自庆幸；而那些刚刚接种强生疫苗的则惊恐未定，似乎自己接种的不是疫苗而是定时炸弹。 促使美国暂停接种强生疫苗的原因是CDC的疫苗不良反应报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS）报道了6例年龄位于18-48岁的女性在接种疫苗后6-13天内发生了一种极其罕见的脑静脉窦以及其它部位的血栓同时合并有血小板下降，其中一例死亡。根据目前的数据，美国已经接种强生疫苗达723万剂，脑静脉窦血栓合并血小板下降发生的比例相当于每百万人中0.87。 合并血小板降低的脑静脉窦血栓有何特别之处？脑静脉窦血栓CVST很罕见，10万人中发生率为0.22-1.57，约占所有中风患者的~0.5-1%，女性多见，平均年龄～37岁。尽管CVST很罕见，但后果很严重。 一般的脑静脉窦血栓CVST往往并不合并有血小板下降。这种由疫苗接种后出现的脑静脉窦血栓CVST极其罕且同时合并有血小板下降，被命名为“疫苗诱导的血栓性血小板减少症”(Vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia)，其发病可能和免疫有关，因为绝大部分病人血液中均检测到了抗血小板抗体PF4。 相反，接种辉瑞疫苗的9790万人群中并无任何关于脑静脉窦血栓的报道，而接种Moderna疫苗的8470万人群中也仅报道了3例血小板正常的CVST（分别发生在接种疫苗后2、6、12天后）。

＂COVID Arm＂，又一个新名词？ 随着新冠疫苗在美国接种的进一步推进，有些副作用也不仅仅见于文献报道、新闻媒体中了。病人无论在哪儿接种疫苗后出现的不适都会求助于自己的家庭医生，最近看了一例接种Moderna疫苗后出现的贝尔麻痹（Bells Palsy），极其罕见，在Moderna和Pfizer三期临床试验入组的34 000病人中仅出现了6例。但当新冠疫苗被置于聚光灯下时，任何与之有可能相关的副作用都会被无限放大，最近更是有病人开始就诊咨询出现在注射部位的皮疹—-一种被称为“COVID arm”的皮肤反应。 什么是“COVID arm”？ “COVID arm“（新冠胳膊）是指在接种新冠疫苗一周以后在接种部位附近出现的红肿、疼痛、瘙痒甚至硬结等表现，往往多见于接种第一针Moderna疫苗后。大家知道，接种疫苗后在注射部位出现的局部反应其实很常见，但往往都发生在接种后数小时或1-2天内。“COVID arm”的特别之处在于它出现的时间是在接种疫苗后第8-10天左右，皮疹的大小和形状可能有所不同，但最大可达6英寸。根据Baden等报道的3期临床试验中发生率分别为0.8%(第一剂后)和0.2%(第二剂后)[1]。 “COVID arm”是否有害？ “COVID arm”的表现不是由于注射部位的皮肤感染，并不需要抗生素治疗，而是一种称之为迟发性的过敏反应，是机体免疫系统对于疫苗产生的一种局部反应。根据临床试验以及后续对于疫苗副作用的随访研究，“COVID arm”多见于接种Moderna疫苗后，也有少数接种Pfizer疫苗后的。目前尚不完全清楚这种轻微的过敏反应为什么会发生在少数人群中，皮肤活检发现可能和T细胞介导的免疫反应有关[2]，但目前认为这种“COVID arm”并不会引起长期的危害。 接种后发生“COVID arm”该怎么办？ 针对这种迟发性过敏反应的治疗，建议服用非甾体类抗炎药（如布洛芬等）同时合并抗组胺药（如Benadryl等）以及OTC氢化可的松乳膏或使用冷敷物以减轻疼痛。这种迟发性局部皮肤反应一般会在4-5天内消失[1-2]。倘若皮疹持续超过一星期或出现在除了注射部位外的其它部位或出现全身症状，则建议寻求医生帮助，CDC还鼓励您报告任何可能与COVID-19疫苗的副作用（可以通过V-safe）。