朱自强 刘伟医生 现在似乎只要一说疫苗大家就默认指新冠疫苗了；往年冬季的主角–流感病毒，在新冠面前自叹不如。上周刚收到新的流感疫苗，恍然感慨又到一年该接种流感疫苗的季节了。 流感，这个一百年前曾经感染了全世界5亿人口，造成了5000万人死亡的世纪之疫的罪魁祸首，对我们现在的影响就是每年需要接种流感疫苗；而目前全球大流行（pandemic）的新冠病毒已造成全球超过400万人死亡，疫情发展趋势尚不明朗。 目前全美约52%人群完成新冠疫苗接种，普通人群中是否以及何时接种新冠疫苗加强针还需等待CDC发布权威指南，当然目前也还尚不能准确预测未来是否也需要像流感一样每年常规接种新冠疫苗。 自从2005年以来，已经有489种流感变体感染人类。相对于新冠病毒，流感病毒的变异则更加常见。所以每年都建议接种一剂流感疫苗以预防流感病毒感染。根据CDC的数据，从2020年9月至5月期间美国实验室检测的818 939例呼吸道样本中流感病毒的阳性率仅为0.2%，大大低于前三年26-30%的阳性率，而由于感染流感需要住院的人数为历年（自从2005年有类似数据统计）以来最低。 所以去年的流感季节一反常态，几乎并不存在。 这可能得益于预防新冠的各种措施包括勤洗手、佩戴口罩、居家隔离、社交疏离等；同时流感疫苗的接种也起到了重要作用。除了私人医疗机构提供流感疫苗外，去年CDC额外购买1130万剂流感疫苗已增加流感疫苗的接种。据统计，去年流感疫苗接种率总体和往年类似，在某些年龄段的人群中可能有所增加。与前年48%的接种率相比，去年约50-55%的成年人接种了流感疫苗，但儿童中流感疫苗接种率去年有所下降，从62.3%降至58.2%。 去年本来担心流感和新冠双流行的噩梦并没有发生，但今年随着新冠变体Delta的肆虐，2021-2022的流感季将会有何不同呢? –流感抗体会随着时间而逐渐下降，去年流感季的缺失，使得自然感染的人数减少。成年人中尤其是未接种疫苗者对于流感病毒的免疫力很低； –儿童中对于流感病毒的免疫力也很低，他/她们尚未接种流感疫苗或由于去年低下的感染率而没有产生自然免疫，而目前随着学校的开学、社会的进一步开放等可能会造成更广泛的感染； –流感病毒和新冠病毒同为呼吸道传染，新冠Delta变体传染性更强，到时可能会出现共同传播、共同感染的现象而增加疫情的复杂性甚至造成更大规模的疫情暴发。 对于流感疫苗的接种今年有何不同呢？ –尽管诊所目前已经收到流感疫苗，但往往7-8月份接种流感疫苗尚太早，尤其是老年人。一般建议每年9-10月份为最佳接种流感疫苗的季节。 –之前CDC建议建议新冠疫苗和其它疫苗（包括流感疫苗）间隔2周，目前并不再建议。新冠疫苗可以和流感疫苗同时接种。  总之，今年的流感季将有着更多的不确定性，但唯一可以确定的是接种流感疫苗将会是利大于弊！ 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical

纽约新冠疫苗”加强针”接种具体事宜 朱自强 刘伟医生 新冠疫苗最近的两大更新分别为CDC正式强烈建议（Strongly recommend）孕妇、母乳喂养以及备孕人群中接种新冠疫苗以及FDA通过了Pfizer和Moderna在某些特定的免疫力低下人群第三剂的紧急使用授权。 形形色色的纽约客有些第一针尚未接种，有些则心急如焚的想知道自己是否符合接种第三剂“加强针”。以下信息来自于纽约市卫生局关于接种第三剂mRNA新冠疫苗的建议： 时间：建议在完成第二针Pfizer或Moderna疫苗至少4周后接种第三针，最长间隔可以多久目前尚未知； 年龄：“加强针”的年龄限制为Pfizer疫苗至少12岁以上，Moderna疫苗为18岁以上； 剂型：建议第三针和之前两针为同一款疫苗，倘若无法获知之前接种的疫苗类型，则选择任何一种mRNA疫苗； 人群：中重度免疫功能抑制的人群（与接受实体器官移植后相当水平的免疫抑制者），比如： 目前正在接受治疗的癌症患者（包括实体癌和血液系统肿瘤） 实体器官移植受者且服用抗排异药物 造血干细胞移植或接受嵌合抗原受体CAR-T细胞治疗者（2年内接受移植或使用免疫抑制药） 中重度原发性免疫缺陷患者（如DiGeorge Syndrome、Wiskott-Aldrich Syndrome） 晚期或未接受治疗的HIV患者 接受高剂量激素治疗（如超过每天20毫克以上泼尼松或等同量）、抗癌药烷化剂(Alkylating agents)、抗代谢物（Antimetabolites）、移植后的抗排异药物、具有严重免疫抑制的化疗药物、肿瘤坏死因TNF-α抑制剂、以及其它具有免疫抑制/调节的生物制剂。 尽管某些慢性疾病比如糖尿病、心血管疾病可能也具有不同程度的免疫功能抑制，但这些目前并不认为属于中重度免疫功能低下，目前并不符合目前建议接种第三针的要求。

新冠疫苗第三针：免疫功能低下人群中接种后的最新信息 朱自强 刘伟医生  无论大家是否已经接种新冠疫苗，都在关注一个共同的话题–是否需要以及何时才需要接种新冠疫苗第三针？尽管目前美国疾病预防和控制中心CDC以及食品药品监督管理局FDA均未正式建议第三针，显然，随着新冠病毒Delta突变体的全球肆虐和越来越多的临床数据提示接种新冠疫苗后的抗体水平/疫苗的保护效果随着时间可能逐渐下降，除了制药公司在紧锣密鼓的进行研发和开展临床第三针疫苗的试验外，官方也正在考虑这一迫在眉睫的问题。 美国免疫接种实践咨询委员会(Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP)是隶属于CDC下为其提供疫苗接种建议的官方机构，近日的一次会议讨论了在免疫功能低下人群中接种新冠疫苗第三针后的一些数据，提示这也许是不久的将来CDC可能会建议接种新冠疫苗第三针的一些风向。  免疫功能低下人群占全美成年人的2.7%，主要包括：     器官移植或造血干细胞移植者；     严重的原发性免疫缺陷者；     HIV感染者； 

新冠病毒突变株Delta致疫情反弹，疫苗“加强针”仍有争议 朱自强 医生 自新冠疫情暴发以来已出现了很多种突变株，其中Delta突变株（也即B.1.617.2）最早于2020年12月在印度发现，在短短数月之内，已经扩散至超过104个国家/地区，并且成为多个地区的主要流行毒株。美国从今年4月初开始Delta突变株只占据其病例数的0.1%，到6月份增至20%，而目前已跃至80%以上。Delta突变株的咄咄逼人和美国低下的疫苗接种率（目前为止仅为49.2%）为新冠病毒的进一步进化和扩散提供了条件。大家有必要了解以下几个基本的问题。 新冠病毒Delta突变株传播性有多强？ 过去的经验表明，无论新冠突变株产生在世界哪个角落，它们都能快速席卷全球。而Delta突变株最让人担忧的是传播性更强，为最初毒株的两倍之多，较英国首先发现的Alpha突变株传播性强40-60%。有研究发现，感染新冠Delta突变株的病人上呼吸道中病毒颗粒较其它突变株更高。因此美国疾病预防控制中心CDC和世界卫生组织划定Delta突变株为“Variant of Concern”（需要注意的突变株）之一，也被认为是迄今为止传播性最强的新冠病毒突变株。 新冠病毒Delta突变株是否较其它突变株更加危险？ 随着Delta突变株的流行，美国多个州病例数和住院病例再次往上爬。短短两周，Delta突变株就完成了从纽约市第四大最常见的突变株上升到第一位的逆袭。目前为止，尚不明确Delta突变株是否会导致更严重的疾病，但可以明确的是绝大部分住院病例以及新冠死亡病例均发生在尚未接种疫苗的人群中，目前新冠病毒已经造成“未接种疫苗者”的大流行。 英国（超过90%为Delta突变株）的流行病学数据调查显示，Delta突变株引起的症状较之前病毒株可能有所不同，主要表现为类似感冒的上呼吸道症状比如头痛、喉咙痛和流鼻涕等，而之前更加典型的新冠病毒感染症状包括发烧、咳嗽、失去味觉/嗅觉等反而少见。 新冠疫苗对Delta突变株是否依旧具有保护性？ 新冠疫苗的主要作用靶点是它的刺突蛋白（S Protein）。无论是接种疫苗后还是自然感染后体内产生的新冠中和抗体主要也是作用于刺突变蛋白的受体结合区（Receptor Binding Domain，RBD）。倘如编码刺突蛋白的基因发生突变，则可能导致体内的抗体不能有效识别刺突蛋白的RBD区而可能导致对突变株的有效性下降甚至无效。Delta突变株正是在刺突蛋白基因和RBD区域有数个突变而导致了其对人体血管紧张素2受体的亲和性增加，同时科学家也开始担心疫苗对预防Delta突变株的有效性。 目前的研究发现，接种Moderna和Pfizer的两剂mRNA疫苗后产生的抗体仍然能够在体外中和Delta突变株，但其中和能力下降了2.9倍；此外，对于康复期血浆和单克隆抗体的研究则显示抗体针对刺突蛋白RBD区的结合有所下降。 令人欣慰的是近日一份发表在新英格兰医学杂志的研究发现接种两剂Pfizer疫苗后对预防感染Delta突变株所导致的有症状COVID-19患者的保护率为88%，与其对Alpha突变株和新冠原始病毒93%和95%的有效性仅轻微降低；而仅接种一针mRNA疫苗后对Delta突变体的保护率只有33%，可见完成两剂新冠疫苗接种的重要性。目前尚未有接种一剂强生新冠疫苗后对于Delta突变株的保护性数据。 是否需要接种新冠疫苗的“加强针”？ 目前发现接种疫苗后仍有“突破性感染”（Breakthrough

已接种新冠疫苗人员赴美后是否建议再次接种COVID-19 疫苗？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 在很多美国人尚对新冠疫苗犹犹豫豫之时，有一群人早已经打完第三针或第四针的新冠疫苗。这些人往往是在美国以外的国家接种过不同的新冠疫苗，进入美国后由于各种原因而决定再次接种新冠疫苗。 究其原因，不外乎是血液检测发现抗体阴性/滴度很低，或者由于在求学、旅游、生活中由于未接种美国FDA批准紧急使用的疫苗而产生诸多的不便而决定再次接种美国疫苗。 那我们是否建议都这样做呢？ 目前获得美国食品药品监督管理局FDA紧急使用授权（Emergency Use Authorization，EUA）的新冠疫苗有三种，分别为Pfizer（辉瑞）、Moderna（莫德纳）以及Janssen（强生）疫苗。 而获得世界卫生组织WHO批准紧急使用授权的除了以上三种疫苗外，还包括了AstraZeneca-Oxford新冠疫苗、Sinopharm（国药）、以及Sinovac（科兴）疫苗。 除此之外，尚有多种目前为止既未获得FDA也未获得WHO紧急使用授权的新冠疫苗存在。 随着美国各地逐步恢复“疫情后常态”，探亲访友以及学生返校等人员流动逐渐增多。很多在来美国之前早就在本国接种过新冠疫苗，那这些人是否建议再次接种美国FDA授权使用的新冠疫苗呢？疾病预防控制中心CDC在7月16日更新的临床指南中给大家提供了一些建议。 倘若完成FDA授权紧急使用的任何一种疫苗（Pfizer、Moderna、Janssen）接种之后，则无需再次接种； 倘若完成WHO授权紧急使用的疫苗（AstraZeneca-Oxford、国药、科兴或FDA批准的以上三种疫苗）接种之后，也认为无需再次接种； 但是在以下三种情况下则建议重新接种FDA批准紧急使用授权的新冠疫苗： 1：只接种了一剂Pfizer或Moderna疫苗的，则建议尽快接种同一品牌的第二剂新冠疫苗； 2：只接种了一剂WHO授权的疫苗，则建议重新开始接种FDA授权的新冠疫苗（Pfizer、Moderna或Janssen疫苗）； 3：已经接种了FDA或WHO未授权的新冠疫苗，则建议重新开始接种FDA授权的新冠疫苗（Pfizer、Moderna或Janssen疫苗）。 据悉，欧盟的疫苗护照（Vaccine

无论是Pfizer（辉瑞）还是Moderna的新冠疫苗在其三期临床试验中均不包括孕妇，仅有极少数的人在临床试验期间怀孕。所以当FDA在去年12月份授权其紧急使用之时，关于新冠疫苗在孕妇中是否安全的临床数据是缺乏的。 目前已知孕妇感染新冠病毒后较其他患者发展成重症甚至使用呼吸机的风险是2-3倍。此外，孕期感染新冠病毒也会增加“不良妊娠结局”(adverse pregnancy outcomes)比如早产、流产等的风险。 是否建议怀孕的人接种新冠疫苗，目前各个专业机构的表述并不完全一致。 美国疾病预防控制中心CDC：建议为成年人注射新冠病毒疫苗，但是对怀孕的人没有提出明确的建议(Getting vaccinated is a personal choice)； 母胎医学协会（Society for Maternal Fetal Medicine, SMFM）：强力建议怀孕和母乳喂养的人有获得接种新冠疫苗的渠道(SMFM strongly recommends that