铲雪–不仅仅是一种激烈运动 朱自强、刘伟医生 2020、冬季、纽约，似乎除了选举、疫情、疫苗，生活还是乏善可陈。一场大雪的降临让人们期待的白色圣诞节成为可能，可惜目前的疫情也许让圣诞老人都需要隔离而甚至缺席。当您一早起来发现大地银装素裹，蠢蠢欲动想要驱车前往中央公园一睹雪后美景之时，现实往往逼着您先要“自扫门前雪”。铲雪当然并非浪漫休闲之事，但铲雪也并不仅仅是一种激烈运动，有时甚至可能是一种危险运动。据统计，美国每年冬天有近100人由于铲雪而死亡。笔者就职在纽约市Elmhurst医院的胸痛中心，每年冬天雪季，往往也会看到更多由于铲雪时发生胸痛而来急诊的病人。两者之间的关系并非猜测，位于北国的加拿大，曾经有过研究[1]比较了加拿大魁北克居民在1981年至2013年期间由于心脏病入院和死亡率与下雪的关系，他们发现雪降越大，第二天由于心脏病住院/死亡的病例越多。 可见，铲雪和心脏病发作之间的确有一定的联系。究其原因，很多人平常不爱运动，对他们来说，铲雪可能是一年当中最剧烈的活动。铲雪的运动量有时候甚至堪比心脏检查跑步运动试验之顶峰。 其次，铲雪是一种寒冷天气运动，小血管会出现收缩而使血管变窄，导致血压升高而增加心脏负荷，同时也会引起冠状动脉痉挛甚至引起血栓而堵塞血管。 此外，在冷空气中呼吸会使气道收缩，很多人铲雪时候会屏住呼吸而使得心脏所需的供氧更加困难。 以上诸多原因均会增加心脏病的发病率。我们知道典型的心绞痛症状会包括胸前区压榨样紧缩感，放射至左肩部，持续数分钟或十分多种，休息后缓解。可惜，更多的心绞痛的病人症状表现为不典型从而延误病情。超过55岁倘若有多种心脏疾病的危险因素的话，也许该考虑雇人帮忙。以下几个小贴士有助于帮助您在欣赏雪景与不得不铲雪之间如何做到安全铲雪： -开始铲雪之前热身，让身体进入运动状态； -注意保暖，手套、帽子等，建议用围巾遮住口鼻附近以帮助吸入温暖潮湿的空气 -选择较小的铲子，装满雪的大铲子可以异常沉重； -期间多喝水、注意休息； -如果铲雪期间出现任何症状：特别是胸部不适，头晕或呼吸急促，则建议立即停止铲雪。接下来你所需要担心的不再是你家门前没有铲干净的雪或是埋在雪中的车了，而应该是你自己，我们建议您赶紧联系家庭医生或去急诊进一步检查。

关于打不打疫苗 —- 您该知道什么是紧急使用授权(Emergency Use Authorization) 朱自强 刘伟医生 当您考虑是否需要购买电视机或电脑时，完全可以自己根据其价格、性能等作出购买决定；但当您考虑是否需要接种疫苗时，无论是作为普通大众还是医务人员，都无法自己去判断其是否有效和安全，这往往需要美国食品药品监督管理局FDA的把关。长期以来，FDA均需要充分的证据证明药物、疫苗及医疗器械的安全性和有效性后才会批准其上市，而这一过程往往可长达数年之久。新冠疫情以来，我们常常听到紧急使用授权（Emergency Use Authorization，EUA），尤其是近日FDA批准辉瑞／BioNTech新冠疫苗的紧急使用授权后开始在全美大规模的接种。由于疫苗主要是用于预防疾病，是给正常人使用的，普通民众的关注点也从之前的有没有疫苗到现在的要不要打疫苗，我们也许都该了解什么是FDA的紧急使用授权EUA。 什么是紧急使用授权EUA（Emergency Use Authorization）？ 紧急使用授权EUA的最初想法起始于80年代美国HIV的流行时期对于抗艾药物需求的迫切性。当时研发的药物能够显著抑制HIV，但是FDA冗长的审批程序延缓了药物上市从而阻碍了对于HIV蔓延的早期抑制。考虑到HIV流行的紧迫性，那时HIV权益活动者们敦促FDA开通“快速通道”批准抗艾药物。 但直到2003年FDA才获得具有行使紧急使用授权的权利。紧急使用授权只能在国家宣布公共危机的情况下（比如疫情大流行或受到生物武器攻击等）才能使用。根据紧急使用授权的流程，在当前没有适当的已经批准和替代品的紧急情况下，FDA会及时仔细地评估考量当前有关有效性和安全性的全部科学证据后，确定产品已知和潜在的受益超过其已知和潜在的风险，权衡利弊后批准在特定条件下使用该医疗产品。可见，尽管EUA相对于传统的FDA批准标准相对较低，但是FDA还是会在特殊情况下基于科学作出合理的决策。 EUA批准过哪些医疗产品？ EUA对于FDA来说还是相对较新的，FDA第一次行使EUA是在2005年批准炭疽疫苗在军队人员中的使用；2009年在H1N1大流行时期FDA又批准了Tamiflu在小于6个月的孩子中使用。但自从COVID19爆发后美国在3月13日宣布开始进入国家紧急状态以来，FDA通过紧急使用授权的途径批准的药物、诊断试剂和医疗器械等超过250种以上。其中大家最为熟悉的当属羟氯喹，三月初时FDA根据当时仅有的来自中国和意大利的初步临床数据通过紧急使用授权批准了羟氯喹对于新冠的治疗，随后更多的证据显示可能弊大于利而使FDA撤销了对羟氯喹的紧急使用授权。同样，今年八月份由于多个新冠抗体检试剂盒检测准确性的问题也使FDA撤销了其紧急使用授权。可见，紧急使用授权并非十全十美。 通过EUA批准的新冠疫苗是否值得可信？ 辉瑞／BioNTech新冠疫苗已经完成三期临床试验而通过了FDA对其的评估而获得了紧急使用授权，可以预计的是接下来数周、数月内还会有更多不同药厂的新冠疫苗通过同样的紧急使用授权途径而在全美进行广泛接种。目前的调查显示有37%的美国民众并不愿意接种新冠疫苗。究其原因，考虑到疫苗是给健康人打的，目前的疫情下大家心有疑虑会不会因疫情紧迫而降低疫苗的标准。美国每日新冠死亡人数甚至超过911遇难人数，而新冠疫苗则作为最有希望快速控制目前大流行的手段将会扮演极其重要的角色。辉瑞／BioNTech新冠疫苗的三期临床试验共入组了4万多人，其有效性和安全性的数据均显示利大于弊。在目前情况下并不可能通过常规途径达到FDA批准上市所需要的所有证据，所以FDA专家组独立评审委员会基于专业上的考量后通过了对其紧急使用授权的批准。对于大众，接种疫苗前需知情同意，我们鼓励接种疫苗，但绝不强迫接种。无论是药物还是疫苗，大规模使用的情况下看到一些更加罕见的不良反应也不足为奇，而且长期影响往往的确是需要更加长期的随访方可下定结论。

从另一个角度看 “谁该优先接种新冠疫苗”？ 朱自强 刘伟医生 “你方唱罢我登场”，新冠疫苗尚未有FDA批准，早就成了大家翘首以待的救命稻草。Pfizer、Moderna、AstraZeneca等等诸多药厂公布的初步临床结果令人振奋，保护性可高达95%，所以疫苗研发商计划在美国食品药品监督局FDA批准紧急使用后，在全美配发640万剂疫苗，最快于12月第二周就把疫苗供应给首批优先接种人群。显而易见，首批疫苗一定是大大地供不应求。而“谁该优先接种疫苗”这一问题首当其冲？疾病预防控制中心CDC下属的免疫实践咨询委员会（ACIP）将会在FDA批准上市后具体决定，当然考虑到各地差异，各州才是最终能决定哪些人在该州可优先接种新冠疫苗的。 根据新冠疾病在65岁以上以及那些具有潜在慢性基础疾病包括糖尿病、哮喘、免疫抑制、肥胖等人群中不仅住院率高而且死亡率也高的事实，目前普遍认同高危人群应该优先接种，这样方可快速地降低新冠疾病导致的死亡率。但这是不是就是最合适的分配方案了呢？尤其是考虑到目前疫情大流行的情况下，如何才能更好地利用有限的资源（疫苗）来降低死亡率以及尽早结束大流行呢？ 历史告诉我们，抗击疫情，疫苗分配策略的重要性并不比亚于疫苗本身。 2008年之前，美国CDC对于流感疫苗的接种只建议6个月至5岁之间的儿童以及50岁以上人群，因为这些人属于“高危人群”。但是研究发现，流感病毒的主要传播者是5~19岁的儿童以及他/她们的父母，所以CDC在2008年扩展了接种疫苗的人群，增加了5~18岁的儿童和那些孩子的父母（30~39岁之间）。当然目前对于流感疫苗的接种建议是所有大于6个月的人群。 而2019年H1N1（Swine Flu，猪流感）流行时也出现疫苗短缺的现象。那时候CDC也必须决定哪些人优先接种疫苗。由于H1N1似乎年轻人更加易感和造成疾病的传播，所以当时的建议[1]是优先接种6个月至24岁之间的人群而并非老年人优先。但此后的数学模型研究[2]则进一步发现，倘若接种高危人群的同时也接种那些“传播者”，可能会使H1N1疾病的死亡率大大地降低。 所以新冠疫情大流行的当下，关注“哪些人是造成大流行的传染源”同样至关重要。目前的数据已经显示，在美国，年轻人往往是播散新冠病毒的主力军，尤其是很多症状轻微或无症状的年轻人。所以，为了尽快延缓疾病的播散，势必应该考虑到在这一人群中尽早进行疫苗的接种。可惜目前美国提出的关于疫苗接种的大体规划中并未考虑到这一点。 美国的疫情尚不容乐观。目前对于新冠疫苗的接种，无论采用何种分配策略，其目的都是尽快降低死亡率和尽早结束疫情。所以关注高危人群的同时，也不能忽略播散人群。如何平衡两者，政策制定者也许可以史为鉴。 U.S. Centers for Disease Control and Prevention, Novel H1N1

被“忽略”的外周动脉疾病 — 您是否也需要进行筛查？ 朱自强 刘伟医生 外周动脉疾病(Peripheral Arterial Disease, PAD)是指由于外周动脉粥样硬化变窄而导致肢体血流不足，往往影响到病人的行走功能，严重的情况下可导致肢体缺血、感染甚至截肢。据统计，全球外周动脉疾病的人数超过2亿，美国55岁以上人群中约20%以上患有外周动脉疾病。然而，令人遗憾的是，对于外周动脉疾病的认知度极其低下而往往被漏诊或误诊。没有足够的重视，无论是广大民众还是专业的医务人员很多时候都“忽略”掉了外周动脉疾病。 外周动脉疾病的临床表现以及危害是什么？ 外周动脉疾病PAD病程进展缓慢，症状往往不明显。典型的临床表现为下肢活动（如走路）时小腿肚疼痛而休息后症状很快缓解；但是约40%左右的病人症状并不发生小腿而可能表现为大腿、髋部等部位的酸胀疼痛；更多的病人（超过三分之二）则可能表现为无任何症状。外周动脉疾病的患者往往同时有全身多处动脉受累，所以大大的增加了心肌梗死、卒中等心脑血管意外死亡的风险。 外周动脉疾病的危险因素有哪些？ 年龄是外周动脉疾病一个极其重要的危险因素，除此之外，其危险因素与心血管疾病类似，主要包括抽烟、高血压、糖尿病和高血脂。 外周动脉疾病是如何诊断的？ 外周动脉疾病往往可以通过一种有效且无创的检测方法踝肱指数ABI（Ankle-brachial index）来进行筛查和诊断。踝肱指数ABI即测量踝部动脉（胫后动脉或胫前动脉）和肱动脉的收缩压之比值，主要用于评估动脉阻塞和管腔狭窄程度。正常人休息时踝肱指数的约为1.0-1.3之间，即两个部位的血压几乎一致或下肢血压稍高。如踝部（下肢）血压较低（也即ABI指数低于0.9），则提示有外周动脉疾病。研究发现，ABI低于0.9时诊断外周动脉疾病的敏感性为79-95%，特异性超过95%。当然，除了ABI外，也可通过影像学方法如超声、CT、MRI等来进行诊断外周动脉疾病。 是否建议筛查外周动脉疾病呢？ 既然ABI是诊断外周动脉疾病的一种有效且无创的检测方法，而且也是动脉粥样硬化、心脑血管事件强有力的预测因子，那是否建议通过ABI来进行外周动脉疾病的普遍筛查呢？世界各国和各地区对于是否建议筛查存在明显的争议，多个临床指南意见也不尽一致。究其原因，是否提倡筛查必须考虑以下两点： 1. 筛查是否能够早期发现外周动脉疾病以便进行早期干预而防止疾病的进展；

Post-COVID Syndrome（新冠后综合征）—一个全新的疾病? 朱自强、刘伟医生 新冠疾病COVID-19自从2019年12月份爆发以来，全球病例数已经突破5000万，疫情持续肆虐，尚未有平息的任何迹象。COVID-19临床症状各异，约80%病例为轻症或无症状、15%为重症需要住院而5%则需要重症监护。今年2月份世界卫生组织通过当时的数据初步认为新冠疾病COVID-19是一个急性疾病，康复期在轻症患者中约为2周，而重症/危重症患者则估计为3-6周。显然，随着对于新冠疾病COVID-19的进一步认识，很多早期感染新冠病毒的幸存者在急性期症状恢复后的数周、甚至数月内并未能完全恢复如初，他/她们往往表现出包括躯体及精神心理的多种不适而严重地影响了工作和生活。越来越多的医务人员认识到除了积极预防新冠、治疗新冠疾病的急性期感染外，感染后的康复也不容忽视，而此也对目前的医疗系统提出了更多的挑战。美国诸多医疗机构纷纷成立了Post COVID-19 Recovery Program（新冠后康复项目），提出了针对以肺部康复为主的多学科综合康复计划。 新冠病毒感染往往累及包括肺、心、脑、肾、血管等在内的身体多个器官，该病毒引起的全身性的微血管疾病导致随后的康复之路往往较为缓慢。美国一项关于350名需要住院的新冠疾病患者的研究显示，确诊后14-21天，仅39%的病人自我感觉恢复到了患病之前的状态。而意大利的数据显示，仅13%患者在确诊60天后完全恢复至无症状。其中最常见的症状包括疲劳（约占53%）、呼吸困难（约占43%）、关节痛（约占27%）以及胸痛（约占22%），也有记忆力或注意力缺损的报道。 上述新冠疾病患者 “康复”后的症状并非只发生在重症或危重症患者中，轻症病患同样经历了类似症状。一项关于292例门诊新冠病人的研究中显示，在确诊14-21天后仅65%的病人报告自我感觉恢复到了患病之前的状态。持续的症状往往包括咳嗽（约占43%）和疲乏（约占35%）等。值得注意的是，这些症状并非只发生在年老或有基础疾病的病患中，很多年轻人同样经历了类似的症状。 新冠疾病“康复”后的诸多症状目前笼统地概括为“Post-COVID Syndrome”，其中部分病人是由于经历了重症监护、机械通气后引起的创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder，PTSD），更多的病人则是表现为类似慢性疲劳（倦）综合征（Chronic Fatigue Syndrome, CFS），又称肌痛性脑脊髓炎(Myalgic Encephalomyelitis，ME)的表现，主要症状为持续或反复出现无法解释的严重疲劳，无法通过休息得到改善而且导致活动水平明显下降，同时可能伴有认知功能障碍、关节痛以及睡眠障碍等。该疾病目前在病因学和病理学尚仍不明确，目前医学界认为其可能是由病毒感染、免疫系统、神经系统、精神疾病等多重因素造成的。目前也无特效的治疗方法。 鉴于全美新冠患者的数量遥居榜首，这势必造成众多从新冠疾病“康复”过来的患者所产生的“新冠后综合征”对于整个医疗系统的挑战。尽管目前对于新冠疾病后的真实并发症数据尚缺乏，但是根据其它冠状病毒疾病（如“非典”等）后对于机体的长期影响，对于新冠后综合征（Post-COVID Syndrome）的认识、诊治以及预防都将需要一个漫长的过程。

迎接2020年的冬季，Are You Ready? 朱自强 医生 见一叶落而知秋，纽约的秋天让我们看到的不仅是飘落满地的黄叶，还有那桀骜不逊的新冠病毒。也许您早已经历过带着口罩去Beach晒太阳、带着口罩去Hiking呼吸新鲜空气、甚至带着口罩去Dating…..也许您听惯了疫情反复但没有消逝的迹象、疫苗众多但事故频出的新闻，“瞻前顾后”，美国的疫情也许早已让您审美疲劳，以为都逐渐适应了因为疫情而改变的新的生活方式。“新冠疲倦”，以这样的状态来迎接即将到来的漫长冬季，您真的准备好了吗？ 今年的冬天会有点冷 冬季是呼吸道疾病传播的高峰季节，这和已知的常见病毒传播的方式和人们在寒冷季节里的行为方式都密切相关。自1918年以来，人们已经习惯每年“来了又走、走了又来”的流感病毒。2020年的冬天，除了每年的常客流感病毒外，还有现在的主角—-新冠病毒也必将会不甘示弱。有悲观主义者预测新冠疫情在冬季随着流感病毒的出现而导致的共同传播、共同感染的现象必将会增加疫情的复杂性甚至造成更大规模的疫情暴发而使即将到来的会是史上最黑暗的冬季；有乐观者主义者认定流感病毒和新冠病毒相互抑制，疫情绝不会更糟，以及新冠疫苗指日可待群体免疫不远而不久的将来人们会很快重返正常生活。孰是孰非，我们不用期待，大家都将马上亲历。 当新冠遇上流感，“疫苗”准备好了吗？ 疫苗是现代医学抵抗瘟疫最有力的武器之一，疫苗能够帮助人类安全地获得群体免疫。新冠疫苗尚在研究，其安全性、有效性还有待评估；但是流感疫苗，自从1940年研发出来后，每年冬天，它都必须登场。北半球即将进入冬季，与往年相比接下来的流感季会是怎样？根据南半球国家新西兰、澳大利亚在已经结束的流感季节的数据显示，与往年比较，流感病例大大地减少，这也许和戴口罩、社交疏远、流感疫苗等诸多因素有关。但是我们接下来北半球的流感季会简单地复制已经发生在南半球的流感季吗？疫情的发展绝非是抄作业那么地简单，“小马过河，深浅自知“。很多新冠病例的症状表现为上呼吸道感染为主，在即将到来的流感季中，必将会与流感相互混淆。流感病例必将占用公共医疗资源，而进一步增加对于新冠防控的困难。很多人认为流感并不可怕，但在美国新冠疫情远远没有控制的当下，倘如让有上呼吸道感染症状的您在急诊室与其他潜在新冠/流感病例同处一室等待检测结果时不知道大家心情会是如何？明智的您，相信一定知道如何去预防流感。