治疗新冠用药多达108种，健康第一责任人如何判断新冠是否变成重症 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 近日，看到两则新闻有感：第一，官方宣布有108种包括中西药在内的针对新冠感染后症状的药物可供普通民众选择；第二，又有报道说民众乱屯药乱吃药，尚未感染新冠却把自己由于多种药物联合使用的副作用而送进了监护病房。隔行如隔山，我总想象，倘若我不是医生，像我这种自诩识几个大字以非文盲自居且有选择障碍的人来说，选项太多简直就是一种痛苦。我也一定会在这108种有效的药物中每大类选一两种，也没有打算屯，随便挑挑也就超过十盒了。这些药到底有哪些作用呢？既然是治疗轻症，无非主要就是针对发烧、咳嗽、鼻塞、喉咙痛、浑身痛等症状，与其他的上呼吸道感染症状类似。 其中推荐的西药对乙酰氨基酚（泰诺）就有8款，布洛芬就有5款，共有41种西药治疗各种症状。 而中药的数量则更是高达67种，对此我是完全无知的。在国内上完本科临床医学，期间上过一学期的中医（包括针灸），已将近20年了，对那时学到的中医知识只剩下一句话的印象“常按足三里，胜吃老母鸡“。我想倘若我在中国行医，想必一定只能通过记住中成药的药物名称就给病人开药，清瘟、清毒、清肺、止咳、消炎、解毒等等，闻其名而知其效，也许取个好名字远远超过三期临床试验，所以很是佩服当年和我一样上过一学期中医就能对处方中药/中成药游刃有余的同僚。而对于广大民众，既然是非处方药，应该不需要医学知识，敢情也是一听名字就大概知道买什么药治什么病如此而已。不管怎样，其实药不在多，有用即可。显然，在美国行医则要简单些。感个冒完全没有那么多复杂的药物，似乎就那几把斧头，Tylenol、Motrin、Advil、Aleve、Mucinex、DayQuil、NyQuil、Theraflu等等，屈指可数。上呼吸道感染病人来就诊时，我们往往问病人需要开点感冒药、退烧药吗，很多时候病人往往会说不需要，医生开的几种OTC药物很多人家里常备。显然在中国只要去看病几乎没有空手回家的，中药西药总有一款适合您，也是不同文化所致。关于新冠治疗的建议，看美国疾病预防控制中心CDC和美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的建议，针对不需要住院的轻症新冠患者，建议对症治疗，提了三种几乎人人所知道的药物Tylenol、Motrin和Advil，一笔带过。 目前对于不需要住院的轻症新冠感染者主要强调了几个经过临床试验的药物，包括所谓的特效药Paxlovid、Remdesivir和Molnupiravir，详述了何种情况下适应症和禁忌症，见本公众号之前的文章（新冠口服“特效药”–您不知道的以及该知道的各种注意事项）。 目前的一个新名词是“做自己健康的第一责任人”，一夜之间，自己对自己的健康负责成了新潮，敢情以往不是这样的？在坚持“动态清零”方针的时候谈新冠色变，其后遗症之严重甚至听说咱农村的闺女得了新冠后都不容易再找婆家了；然而一夜之间的U turn，大家立刻清晰地认识到奥密克戎不算个病了，早阳早解放，以至于有人调侃专家变异的速度比新冠还要快些。尽管目前奥密克戎感染后的确绝大部分都是轻症，有108种可供选择的药物以助康复。显然是非必要不要去医院、非必要不要打120。然而，当感染的人数在短时间内增加后，总会有一部分人将会是重症。于是，作为健康第一责任人的您该如何判断症状轻重缓急显得尤为重要，知道什么时候才是“有必要打120，有必要去医院”。 除了根据新冠的危险因素（包括年龄65岁以上、哮喘、癌症、脑血管病、慢性肝脏疾病、糖尿病、心脏病、艾滋病、精神疾病、残障人士、痴呆症、肥胖BMI>30、孕妇、先天性免疫缺陷、吸烟、器官移植、结核病、长期使用激素或免疫抑制剂治疗等）来预测感染后有可能变成重症外，如何根据症状来区分轻重症呢？ 每个感染的病人对于症状的严重程度判断有所不同，有人觉得喉咙刀割样疼痛无法吞咽口水就是重症、有人觉得高烧102度就是重症、也有人会由于咳嗽咳到想去急诊…… 新冠作为一个新的病毒，尽管过去三年来对它的了解逐渐增多，显然并不透彻。新冠感染后的症状也并不一样，理想状态下显然是由医务人员进行评估，医生往往会根据病人的病史、症状、体征、检测来综合判断，尽管各地纷纷展开网络医疗，在目前的形势下仍是杯水车薪。我在上篇文章中提到2020年初新冠第一波高峰时纽约实行了新冠热线电话由医务人员来鉴别是否重症建议什么时候有必要去医院（“非必要不去医院”压平疫情曲线——忆2020年作为纽约311接线员的日子）。 对于新冠感染后居家隔离时，一个客观实用而且方便检测的指标就是手指氧饱和度。倘若病人有呼吸困难、胸闷、神智不清等症状且手指氧气饱和度低于95%时，则已经发展为重症而应该立刻去急诊。倘若病人症状不重且血氧饱和度95%以上往往提示可能为轻症。当然使用血氧饱和仪也有不足之处，比如肤色的深浅、末梢循环等等会影响读数。2020年的纽约政府还推行了一个分发血氧饱和度仪的活动，很多病人在感染新冠的时候就收到过这个设备。今年新英格兰医学杂志NEJM上就有一篇关于血氧饱和度仪的文章。在美国行医，我们平常建议病人做的往往希望是有章可循，也即所谓的循证医学。当然循证医学往往滞后，尤其是在这种突发的大流行情况下显得尤为尴尬（新冠时期那尴尬的循证医学），如当年新冠大流行之初没有证据支持口罩的有用之处一样，对于使用血氧饱和仪是否有用也需要更多的证据。 但是，如何才能确保安全的居家隔离，如何才能区分轻重症，也许这一小小的血氧饱和仪有可能会挽救生命。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University

“非必要不去医院”压平疫情曲线——忆2020年作为纽约311接线员的日子 朱自强 医生 Wellsure美国家庭医生  2020年3月，受到第一波新冠疫情冲击，我们医院急诊科的同事Dr. Smith向纽约时报的曝光让Elmhurst医院举国皆知“People are dying”。Elmhurst医院成为那时除了武汉之外由于新冠而变成为最“知名”的地方。 那时，我本来所在的急诊留观室Observation Unit已经关闭，到处都是新冠病人，我们自然而然都得看新冠病人。我作为下午四点到晚上十二点班的医生，拖着疲惫的身躯下班回家后就从后门回到自己房间，我有单独的卫生间，房间的门上贴着大大的STOP sign，防止孩子乱闯，我的生活都在医院和自己的房间之间。在家时我早餐和中餐都由家人用一次性的餐具准备好放在我门口，基本做到饭来张口；那时的我从网上一次性订了三十件内衣和内裤以够我短期内使用；半夜下班后躺在床上，偶尔去记录当时的心情，白天睡醒后总想找点事情做，看看文献，听听纽约抗疫英雄库莫州长和美国抗疫总指挥福奇对于新冠从纽约州和全美大局的方方面面报道，也会听听川普总统对于疫情独特的见解以消遣时间。尽量不去想发生过的事情，但白天往往会不自觉的打开手机上的EMR去关注昨晚上看过的病人，想着一会儿去上班是否还能看到他/她们。每次心里一颤，怕Epic会弹出一个对话框“您确定要打开这个已经去世病人的病历吗？”当时想，不知道这样的日子还会持续多久…… 紧接着美军医疗舰“安慰号”开始进驻曼哈顿，Billie Jean King网球中心改建成为方仓医院，美军军队医务人员前来我们医院支援……只有经历过当时的急诊，才知道什么叫医疗系统处在崩溃的边缘。每天一去上班，从停车场走到住院部的大厅，就开始感受到紧张的气氛。总是听到各位专家大谈压平疫情曲线，的确我们也想让大家知道“非必要不去医院”。因为那个时候来了医院也没有什么好的治疗方案，对于重症我们提供支持治疗，是否扛过去靠病人自身修养和上帝的眷恋；对于轻症，显然是来了急诊我们也立刻把他/她们遣返。可惜疫情高峰时很多诊所都关门，美国的私人医生诊所，医生就是老板，是否营业自己决定，尽管那时候很多医生还是通过远程医疗为病人提供服务，除了慢性病，很多也是有发烧咳嗽或者由于疫情焦虑等就诊。我所在的Elmhurst医院属于The New York City Health and Hospitals Corporation （HHC）是纽约最大的公立医疗机构，旗下11家医院拥有5000多张病床，占整个纽约市所有病床数量将近20%。3月的某日忽然收到医院系统发给大家的一封email，问大家有没有时间愿意参与COVID-19热线电话的回答，我白天在家的时候实在想找些事情打发时间，就第一时间注册了。大家都知道“911”是美国的紧急电话呼救系统，可以在人身或者财产安全受到威胁的時候拨打，但是生活中还有一些沒有那么紧急但也需要求助的事情，则可以拨打“311”。“311”是美国非紧急情況下的电话系统，但在疫情高峰的时候，打电话给311的纽约市民如果询问的是与新冠疫情相关的问题都转到我们HHC系统下，同时我们HHC医院系统自己也有个新冠热线电话。 2020年的3月，医务人员对于这个病毒也知之甚少。一旦注册，我就收到关于新冠病毒和疫情的一些信息，也包括如何防疫和如何判断病情、隔离时间等等的一些资料，尽管当时主要信息还是根据疾病预防控制中心CDC的建议，但是由于纽约是疫情的先锋，很多信息更具有纽约当时的特色。打热线电话过来后都有专门的接线员进行早期评估分流，但是接线员没有专业的医学知识，当他们觉得打过来的电话需要让医生来评估病情的时候就转到我们的手机上。我们每天可以提前注册自己想接电话的时间，我们并不告诉病人我们自己的名字，如果病人问，我们都会告诉一个自己的代号。在那个疫情高峰时候，很多打电话进来的都很焦虑，很多人有包括发烧、咳嗽、闻不到味道、呼吸困难等等各种症状，但不知道该怎么办，要不要去医院，该吃什么药，怎么隔离等等疑问，那时候新冠检测试剂盒不足，早期并不建议出去做核酸检测，当然那时候也没有快速居家检测盒，倘若联系不到自己的家庭医生，他们只能通过打911或311热线电话来咨询医务人员。 我们只能根据有限的信息去做出判断，如果觉得病人病情较轻则建议居家隔离；如果判断病情较重的话建议立刻去急诊；而对那些有危险因素有可能病情变重的人我们会做出一个Excel表格，第二天会有专门的医生打电话去随访。那个时候对于新冠知之甚少，轻症病人可以转化成重症。电话中判断病情以及做出合适的建议有时候并不容易。记得一个年轻的轻症病人歇斯底里的朝我吼道“你不让我去医院就是要等我恶化了然后再去急诊等着无药可救吗？xxxx…..”翻看当时的Email，再次让我回忆起当时的情景，大概当时我参加了十几天热线电话的回答。无论如何，通过热线电话，一方面对需要帮助的病人提供了各种医疗资讯，另一方面让原本就稀缺的急诊资源得到更好地利用，减少了医疗资源的挤兑。