CDC最新研究发现“长期新冠Long COVID”之常见 朱自强 刘伟医生 随着美国感染新冠病毒人数的进一步增多，康复的人数也逐渐增多。越来越多的研究开始关注感染新冠病毒急性期4周之后产生的各种持续性症状，往往统称为冠状病毒病长期综合症（Post-COVID-19 syndrome），又称COVID后综合征、或称“长期新冠”（Long COVID）。由于其不能通过一个简单的抽血或影像学检查就做出诊断，巨大的病人基数再加上不明的发病机理、模糊的临床表现、具有挑战性的临床治疗方案迫使给整个医学界都在进行不断地探索。 最近美国疾病预防控制中心CDC的发病率和死亡率周报（Morbidity and Mortality Weekly Report：MMWR）发表的一篇文章，就2020年3月至2021年11月期间，美国感染新冠病毒后存活人群中关于各种后遗症进行了深入地分析。该研究主要是通过全美电子病历系统回顾分析了美国50个州18岁以上的约6340万病例（其中新冠患者约35万人），感染新冠后出现的26种可能是长期新冠的一系列涉及到全身各个系统的症状，包括心血管系统（心血管疾病、心律失常、心力衰竭、急性心梗、心肌炎/心肌病）、呼吸系统（急性肺栓塞、哮喘、呼吸道症状）、血液和血管（凝血和出血障碍、血栓性疾病、脑血管疾病）、肾脏（肾衰、慢性肾病）、胃肠道和食管疾病、骨骼肌肉系统（肌肉疼痛、乏力、肌肉疾病）、神经系统（味觉和嗅觉异常、其它神经系统疾病）、以及精神系统（睡眠障碍、其它精神疾病、药物滥用、焦虑、情绪控制异常）、内分泌系统（I型糖尿病、II糖尿病）。 该研究分析了感染新冠和没有感染新冠的人群进行了比较，分析了30-365天内发生以上26种症状的比例，发现: 在18-64岁人群中，感染新冠后的人群中约35.4%经历了以上的各种症状，而未感染新冠的人群中仅有14.6%的比例经历了各种症状； 而在65岁以上人群中，感染新冠后的人群中约45.4%经历了以上的各种症状，而未感染新冠的人群中仅有18.5%的比例经历了各种症状。 也就是说，在18-64岁人群中的一系列健康问题中，其中每5个人中就有一人的症状可能是由于感染新冠病毒后引起的；而65岁以上人群中的比例更高，其中每4个人中就有一人的症状可能是由于感染新冠病毒后引起的。 除此之外，研究还发现，感染新冠康复后，发生肺血栓（Pulmonary Embolism）的机率为对照组织的2.1倍（18-64岁组）和2.2倍（65岁以上组）。 当然，该研究也有其局限性，它只是一个分析病历的回顾性研究，而且也没有考虑到疫苗接种的情况等等 但是，这个研究给大家所带来的新的信息不容忽视，倘若感染过新冠，评估是否发生了新冠后遗症至关重要，尤其是65岁以上人群。如何去处理那些冠状病毒病长期综合症的症状往往需要包括家庭医生在内的多学科进行合作。

戒烟神药Chantix全面召回–戒烟，该何去何从？ 朱自强 刘伟医生 戒烟，很多时候不仅仅靠意志力就够，还需要药物的辅助。Chantix是尼古丁受体的部分激动剂，可与尼古丁受体结合而有效缓解对尼古丁的渴求和戒断症状而帮助戒烟。Chantix自2006年经FDA批准以来，由于其有效性迅速占领了戒烟市场。其常见的不良反应有呕吐、恶心、口干、多梦、睡眠障碍、腹胀、便秘、食欲增加、头痛等。也有报道Chantix有可能导致精神紊乱性疾病，甚至有报道在抑郁症和精神分裂者中使用后有发生自杀或自我伤害的风险而使其经历过多次的起起落落。但这次Chantix却和癌症联系在了一起，以至于戒烟市场再也没有Chantix了。  辉瑞公司主动召回Chantix由于发现Chantix中含有超标的致癌杂质亚硝胺，辉瑞公司于2021年7月19日主动召回了12批CHANTIX片剂。 近年来，因含有致癌杂质亚硝胺而导致多家跨国制药厂商召回多种药品的情况屡见不鲜。此前由于存在亚硝胺致癌杂质，抗酸药Zantac受召回，降压药缬沙坦受召回，糖尿病药物二甲双胍缓释产品受到召回，这次轮到戒烟药Chantix。 其实亚硝胺在日常生活中很常见，广泛存在于水和某些食物中，但是超过一定水平的亚硝胺会增加患癌症的风险。 鉴于Chantix中亚硝胺含量超标，FDA近期针对Chantix也发布了声明，但目前为止FDA并没有召回Chantix，而是辉瑞公司自行召回旗下所有的Chantix产品。 由于辉瑞公司停止Chantix全球分销后，试图戒烟的人们开始面临着Chantix供应短缺的问题。而Chantix也于去年11月失去了主要专利保护权，为了缓解戒烟药物供应不足，FDA批准了仿制药伐尼克兰Varenicline (Generic Chantix)用于戒烟。但仿制药Varenicline也可能含有亚硝胺致癌杂质，但尚在FDA认为可以接受范围之内。 除了Chantix，还有哪些戒烟方法？除了Chantix，常用且有效的戒烟方法还包括尼古丁替代疗法和安非他酮缓释片Bupropion SR。 尼古丁是导致烟草制品成瘾的主要物质，吸烟者常常面临戒烟困难。尼古丁替代疗法/ NRT的药物属于非处方药（OTC），可通过药店柜台购买，在数周内慢慢降低身体摄入尼古丁的含量而协助戒烟。安非他酮为缓释片（Bupropion SR）属于抗抑郁药，1997年开始被用于戒烟。作为非尼古丁类戒烟药物，属于处方药物，应在戒烟前1周开始口服安非他酮片，疗程为7~12周。 戒烟，首先要确定戒烟的意愿。下定决心，需要坚定的毅力和身边人的配合，同时加以戒烟药物的辅助，便可大大提高戒烟的成功率。换一种方式享受生活，请将您兜里的火柴和打火机留给篝火和生日蜡烛….. 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital

三亿慢性乙肝患者—-您缺少筛查Hepatitis D 朱自强 刘伟医生  据世界卫生组织估计，2019年全球约有3亿人患有慢性乙肝感染。乙肝患者可能同时有合并丁型肝炎病毒Hepatitis D（也称Hepatitis Delta Virus）的感染。 丁型肝炎病毒依靠乙型肝炎病毒进行自身复制，也就是说丁型肝炎感染只发生在乙肝病人当中。丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒合并感染被认为是慢性病毒性肝炎的最严重形式，原因是它会加快肝脏相关死亡和肝细胞癌的发展。 2020年，一项发表在《国际肝病杂志》上的研究中提到，据估计，全球近5%的慢性乙型肝炎病毒感染者染有丁型肝炎病毒。但是由于筛查的不足，确切的发病率并不清楚。 丁型肝炎病毒的传染途径 和乙肝一样，丁型肝炎病毒可以通过性生活传播、血液传播和母婴传播。由于丁型肝炎病毒自身的特殊性，只有乙肝病人才可能会感染丁型肝炎，可分为共同感染co-infection或重叠感染superinfection。 针对丁型肝炎，可能并无特殊的症状；但与乙肝病毒单一感染者相比，合并有丁型肝炎病毒感染可能进展为更加严重的疾病包括肝硬化和肝癌。有研究显示两者合并感染后5年内进展为肝硬化的几率30%，约10年左右就会进展为肝癌。 诊断和治疗 丁型肝炎病毒感染通过血液检查丁型肝炎病毒的抗体和RNA作出诊断。但是，目前临床上由于各种原因包括资源不足、认识不够等等原因并没有进行广泛的筛查丁型肝炎病毒感染。 目前市场上并没有FDA批准用于治疗丁型肝炎的有效药物。最新的研究显示，Bulevirtide作为一个新型的抗病毒药物在治疗丁型肝炎的二/三期临床试验中已经取得有效的抗病毒作用，已于2021年6月递交给FDA进行审批，有望成为首个治疗丁型肝炎药物的突破。 预防胜于治疗，但目前尚未有丁型肝炎的疫苗。 由于丁型肝炎病毒感染仅发生在乙肝病人中，所以首先防止乙肝病毒传播显得尤为重要。 CDC一直以来都建议所有婴幼儿、儿童和青少年都接种乙肝疫苗，去年最新的建议所有19-59岁的成年人以及具有某些危险因素的60岁以上人群也都接种乙肝疫苗。接种乙肝疫苗，不仅可以预防乙肝，同时也是预防丁型肝炎感染。 此外，对于全球3亿乙肝患者，一个简单的血液测试可能会改变甚至颠覆您对自己病情的认识，也为不久的将来迎接新的疗法做好准备。

带状疱疹疫苗：19岁以上的特定人群就该接种 朱自强 刘伟医生 预防带状疱疹（Shingles）和疱疹后神经痛（Postherpetic Neuralgia）的关键是接种疫苗： 2006年FDA于批准了第一个带状疱疹疫苗Zostavax属于减毒活疫苗，当时建议在60岁以上人群中使用，但在免疫功能低下人群中为禁忌症； 2017年FDA批准的另一个带状疱疹疫苗Shingrix为重组疫苗，建议在免疫功能正常的50岁以上人群中使用。由于Shingrix较Zostavax相比有更好更持久的预防带状疱疹的作用，目前Zostavax已经淡出美国市场。 可带状疱疹不仅仅是老年人的疾病，年轻人也不少见，尤其在免疫功能低下的人群中，有研究发现免疫功能低下的年轻人中带状疱疹的发病率甚至较50岁以上人群更高[1]。 可之前的两种疫苗显然都没有将这一高风险人群纳入疫苗接种的规划之中。 2017年-2021年的4年间，美国免疫接种咨询委员会（ACIP）下属的一个带状疱疹工作小组分析了Shingrix疫苗在免疫功能不全人群中的多个研究的有效性、安全性的数据，在2021年10月20日的会议中一致建议在19岁以上免疫功能低下人群中接种带状疱疹疫苗。  Shingrix预防带状疱疹和疱疹后神经痛的效果如何： Shingrix在50-69岁人群预防带状疱疹的效果高达97%，70岁以上人群中效果高达91%； Shingrix在50-69岁人群预防带状疱疹后神经痛的效果高达91%，70岁以上人群中效果高达89%； Shingrix在免疫功能低下人群中预防带状疱疹的效果可达68-91%（根据影响免疫功能的情况而异）。 目前哪些人群建议接种Shingrix疫苗： 50岁以上成年人，建议接种两剂（相隔2-6个月）。 19岁以上由于疾病或某种治疗导致免疫功能低下的成年人，建议接种两剂（相隔2-6个月，可缩短至间隔1-2个月）。 对于特殊人群的建议： 得过带状疱疹的人：即使得过带状疱疹还可能再次发病，所以建议接种。 从未出过水痘以及接种过水痘疫苗的人：从未感染过水痘或接种过水痘疫苗的人是不会得带状疱疹的。但是由于水痘的强传染性，1980年前出生的美国人99%都感染过水痘[2]，儿童和青少年接种过水痘疫苗的较那些感染过水痘的人得带状疱疹的几率相对较小。针对那些免疫功能低下的人群倘若有水痘疫苗接种记录、病历记录感染过水痘或实验室抽血证实有水痘抗体的，则属于建议需要接种带状疱疹疫苗的人群；倘若未能有任何以上证据的，则建议按照ACIP进行水痘疫苗的接种。

高胆固醇血症–你需要关注的不仅仅是血脂数值的高低，还有…… 朱自强、刘伟医生 “三高”之一的高脂血症，往往是病人最为疑惑的慢性疾病之一： 有的病人血脂在完全正常范围，医生却开了高剂量的他汀类药物；有的病人血脂高于正常值很多，医生反而说你不用吃药…….. 相对于高血压、高血糖（糖尿病）可以自行在家进行检测，高血脂的患者往往自身并无任何症状，通常是在进行血液检测时被发现的。 到底什么情况才需要服用降脂药，病人往往很疑惑，同时又听闻他汀类药物的诸多副作用，所以很多病人对于服用降胆固醇药物是“三天打鱼两天晒网”或完全自行决定停药。 血脂是人体血浆内所含脂质的总称，主要是胆固醇和甘油三酯。 动脉粥样斑块形成是心血管疾病的主要病理生理机制，而胆固醇是斑块的主要成分，所以高胆固醇血症病人容易引起动脉粥样硬化从而进一步发展引发心肌梗死、脑中风等，是老年人死亡和致残的主要因素之一。 高胆固醇的患者是否需要降脂药往往并不是只根据具体的胆固醇数值而定，它背后有一个称之为动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD分数（Atherosclerotic Cardiovascular Disease）的风险评估机制来指导医生是否建议降胆固醇治疗。  动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD主要分为以下几大类： 任何类型的的冠心病，包括心梗、急性冠脉综合症，心绞痛 中风或短暂性脑缺血发作TIA 外周血管疾病 主动脉瘤 所有的动脉粥样病变 降胆固醇治疗的四类获益人群： ASCVD患者 LDL大于190mg/dL

新冠疫苗第四针 — 目前哪些人需要接种？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 目前为止，已经明确，接种新冠疫苗（哪怕是接种了三针）并不能完全避免感染新冠病毒，也不可能提供永久的免疫力。随着疫情的发展，很多人早已希望了解自己是否应该接种第四针的新冠疫苗。目前对于普通大众并不建议接种第四剂。但有一个特殊的人群中则建议接种第四针 — 约占全美国人口3%的中重度免疫功能缺陷的人群，他/她们的特殊性在于： 感染新冠以及发展为重症的机率更高； 初次接种后可能不能产生足够的免疫反应； 随着时间的推移，免疫保护性逐渐下降。 哪些人群为中重度免疫缺陷？ 实体肿瘤或血液系统肿瘤目前正在接受治疗者； 实体器官移植接受免疫抑制治疗者； 接受嵌合抗原受体（Chimeric antigen receptor），也叫CAR T-细胞疗法或造血干细胞移植者（移植两年内或者接受免疫抑制治疗）； 中重度原发性免疫功能缺陷者（比如DiGeorge、或Wiskott-Aldrich Dyndrome）； 晚期或未接受治疗的HIV感染者；

CDC建议延长两针mRNA新冠疫苗接种时间的建议及依据 朱自强 刘伟医生  目前美国已经接种超过5亿剂的mRNA疫苗，FDA早已在2021年8月23日和2022年1月31日分别正式批准了辉瑞Pfizer公司的（Comirnaty）和莫德纳Moderna的（Spikevax）的新冠疫苗。随着时间的推移，新冠疫苗在现实世界中无论是降低新冠的住院率还是死亡率都起着举足轻重的作用，然而，尚有约20%的人群目前为止还没有接种过任何一种新冠疫苗。究其原因，很多人担心其副作用，包括之前报道接种mRNA新冠疫苗后可能增加心肌炎的发病（尤其在青少年中），一般在接种第二针后多见，可表现为胸闷、心慌、呼吸困难等，绝大部分病人经过治疗后恢复良好。最近加拿大多伦多大学的一项研究显示，在接种了1970万剂mRNA新冠疫苗的病人中共报道了297例心肌炎（其中69.7%发生在接种第二针后，76.8%发生于男性中）。无论是接种的Pfizer还是Moderna疫苗，两针间隔30之内发生心肌炎的几率更高些。各种最新研究均发现，推迟接种第二针mRNA新冠疫苗可显著降低心肌炎的发生率。同时，发表在各种权威医学杂志上的多项研究[1,2,3]也显示，与之前接种第一、二针mRNA疫苗间隔3-4周相比，延长第一、二针接种时间至6-14周显著增加了针对B细胞和T细胞的免疫反应，而且中和抗体滴度也更高。 鉴于以上安全性、有效性的数据，CDC于2月24日更新了接种第一、二针mRNA新冠疫苗时间间隔。目前建议接种Pfizer新冠疫苗后，其第二针可推迟至3-8周接种；而接种Moderna新冠疫苗后，第二针可推迟至4-8周。在12-64岁之间人群（特别是12-39岁之间男性），将第二针mRNA疫苗推迟至8周可能会有更多地受益。 但是，对于以下人群，还是应该继续推行3周（Pfizer）或4周（Moderna）的接种间隔时间： 接种第一剂疫苗后不能产生充分免疫反应者：比如中重度免疫缺陷的患者； 感染新冠后发展为重症风险较高的患者：比如65岁以上的老年人； 当地感染率很高需要机体快速产生保护性时； 5-11岁的儿童。 参考文献 1. Payne R et al, Immunogenicity of standard and extended dosing intervals