三亿慢性乙肝患者—-您缺少筛查Hepatitis D 朱自强 刘伟医生  据世界卫生组织估计，2019年全球约有3亿人患有慢性乙肝感染。乙肝患者可能同时有合并丁型肝炎病毒Hepatitis D（也称Hepatitis Delta Virus）的感染。 丁型肝炎病毒依靠乙型肝炎病毒进行自身复制，也就是说丁型肝炎感染只发生在乙肝病人当中。丁型肝炎病毒与乙型肝炎病毒合并感染被认为是慢性病毒性肝炎的最严重形式，原因是它会加快肝脏相关死亡和肝细胞癌的发展。 2020年，一项发表在《国际肝病杂志》上的研究中提到，据估计，全球近5%的慢性乙型肝炎病毒感染者染有丁型肝炎病毒。但是由于筛查的不足，确切的发病率并不清楚。 丁型肝炎病毒的传染途径 和乙肝一样，丁型肝炎病毒可以通过性生活传播、血液传播和母婴传播。由于丁型肝炎病毒自身的特殊性，只有乙肝病人才可能会感染丁型肝炎，可分为共同感染co-infection或重叠感染superinfection。 针对丁型肝炎，可能并无特殊的症状；但与乙肝病毒单一感染者相比，合并有丁型肝炎病毒感染可能进展为更加严重的疾病包括肝硬化和肝癌。有研究显示两者合并感染后5年内进展为肝硬化的几率30%，约10年左右就会进展为肝癌。 诊断和治疗 丁型肝炎病毒感染通过血液检查丁型肝炎病毒的抗体和RNA作出诊断。但是，目前临床上由于各种原因包括资源不足、认识不够等等原因并没有进行广泛的筛查丁型肝炎病毒感染。 目前市场上并没有FDA批准用于治疗丁型肝炎的有效药物。最新的研究显示，Bulevirtide作为一个新型的抗病毒药物在治疗丁型肝炎的二/三期临床试验中已经取得有效的抗病毒作用，已于2021年6月递交给FDA进行审批，有望成为首个治疗丁型肝炎药物的突破。 预防胜于治疗，但目前尚未有丁型肝炎的疫苗。 由于丁型肝炎病毒感染仅发生在乙肝病人中，所以首先防止乙肝病毒传播显得尤为重要。 CDC一直以来都建议所有婴幼儿、儿童和青少年都接种乙肝疫苗，去年最新的建议所有19-59岁的成年人以及具有某些危险因素的60岁以上人群也都接种乙肝疫苗。接种乙肝疫苗，不仅可以预防乙肝，同时也是预防丁型肝炎感染。 此外，对于全球3亿乙肝患者，一个简单的血液测试可能会改变甚至颠覆您对自己病情的认识，也为不久的将来迎接新的疗法做好准备。

带状疱疹疫苗：19岁以上的特定人群就该接种 朱自强 刘伟医生 预防带状疱疹（Shingles）和疱疹后神经痛（Postherpetic Neuralgia）的关键是接种疫苗： 2006年FDA于批准了第一个带状疱疹疫苗Zostavax属于减毒活疫苗，当时建议在60岁以上人群中使用，但在免疫功能低下人群中为禁忌症； 2017年FDA批准的另一个带状疱疹疫苗Shingrix为重组疫苗，建议在免疫功能正常的50岁以上人群中使用。由于Shingrix较Zostavax相比有更好更持久的预防带状疱疹的作用，目前Zostavax已经淡出美国市场。 可带状疱疹不仅仅是老年人的疾病，年轻人也不少见，尤其在免疫功能低下的人群中，有研究发现免疫功能低下的年轻人中带状疱疹的发病率甚至较50岁以上人群更高[1]。 可之前的两种疫苗显然都没有将这一高风险人群纳入疫苗接种的规划之中。 2017年-2021年的4年间，美国免疫接种咨询委员会（ACIP）下属的一个带状疱疹工作小组分析了Shingrix疫苗在免疫功能不全人群中的多个研究的有效性、安全性的数据，在2021年10月20日的会议中一致建议在19岁以上免疫功能低下人群中接种带状疱疹疫苗。  Shingrix预防带状疱疹和疱疹后神经痛的效果如何： Shingrix在50-69岁人群预防带状疱疹的效果高达97%，70岁以上人群中效果高达91%； Shingrix在50-69岁人群预防带状疱疹后神经痛的效果高达91%，70岁以上人群中效果高达89%； Shingrix在免疫功能低下人群中预防带状疱疹的效果可达68-91%（根据影响免疫功能的情况而异）。 目前哪些人群建议接种Shingrix疫苗： 50岁以上成年人，建议接种两剂（相隔2-6个月）。 19岁以上由于疾病或某种治疗导致免疫功能低下的成年人，建议接种两剂（相隔2-6个月，可缩短至间隔1-2个月）。 对于特殊人群的建议： 得过带状疱疹的人：即使得过带状疱疹还可能再次发病，所以建议接种。 从未出过水痘以及接种过水痘疫苗的人：从未感染过水痘或接种过水痘疫苗的人是不会得带状疱疹的。但是由于水痘的强传染性，1980年前出生的美国人99%都感染过水痘[2]，儿童和青少年接种过水痘疫苗的较那些感染过水痘的人得带状疱疹的几率相对较小。针对那些免疫功能低下的人群倘若有水痘疫苗接种记录、病历记录感染过水痘或实验室抽血证实有水痘抗体的，则属于建议需要接种带状疱疹疫苗的人群；倘若未能有任何以上证据的，则建议按照ACIP进行水痘疫苗的接种。

高胆固醇血症–你需要关注的不仅仅是血脂数值的高低，还有…… 朱自强、刘伟医生 “三高”之一的高脂血症，往往是病人最为疑惑的慢性疾病之一： 有的病人血脂在完全正常范围，医生却开了高剂量的他汀类药物；有的病人血脂高于正常值很多，医生反而说你不用吃药…….. 相对于高血压、高血糖（糖尿病）可以自行在家进行检测，高血脂的患者往往自身并无任何症状，通常是在进行血液检测时被发现的。 到底什么情况才需要服用降脂药，病人往往很疑惑，同时又听闻他汀类药物的诸多副作用，所以很多病人对于服用降胆固醇药物是“三天打鱼两天晒网”或完全自行决定停药。 血脂是人体血浆内所含脂质的总称，主要是胆固醇和甘油三酯。 动脉粥样斑块形成是心血管疾病的主要病理生理机制，而胆固醇是斑块的主要成分，所以高胆固醇血症病人容易引起动脉粥样硬化从而进一步发展引发心肌梗死、脑中风等，是老年人死亡和致残的主要因素之一。 高胆固醇的患者是否需要降脂药往往并不是只根据具体的胆固醇数值而定，它背后有一个称之为动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD分数（Atherosclerotic Cardiovascular Disease）的风险评估机制来指导医生是否建议降胆固醇治疗。  动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD主要分为以下几大类： 任何类型的的冠心病，包括心梗、急性冠脉综合症，心绞痛 中风或短暂性脑缺血发作TIA 外周血管疾病 主动脉瘤 所有的动脉粥样病变 降胆固醇治疗的四类获益人群： ASCVD患者 LDL大于190mg/dL

新冠疫苗第四针 — 目前哪些人需要接种？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 目前为止，已经明确，接种新冠疫苗（哪怕是接种了三针）并不能完全避免感染新冠病毒，也不可能提供永久的免疫力。随着疫情的发展，很多人早已希望了解自己是否应该接种第四针的新冠疫苗。目前对于普通大众并不建议接种第四剂。但有一个特殊的人群中则建议接种第四针 — 约占全美国人口3%的中重度免疫功能缺陷的人群，他/她们的特殊性在于： 感染新冠以及发展为重症的机率更高； 初次接种后可能不能产生足够的免疫反应； 随着时间的推移，免疫保护性逐渐下降。 哪些人群为中重度免疫缺陷？ 实体肿瘤或血液系统肿瘤目前正在接受治疗者； 实体器官移植接受免疫抑制治疗者； 接受嵌合抗原受体（Chimeric antigen receptor），也叫CAR T-细胞疗法或造血干细胞移植者（移植两年内或者接受免疫抑制治疗）； 中重度原发性免疫功能缺陷者（比如DiGeorge、或Wiskott-Aldrich Dyndrome）； 晚期或未接受治疗的HIV感染者；

CDC建议延长两针mRNA新冠疫苗接种时间的建议及依据 朱自强 刘伟医生  目前美国已经接种超过5亿剂的mRNA疫苗，FDA早已在2021年8月23日和2022年1月31日分别正式批准了辉瑞Pfizer公司的（Comirnaty）和莫德纳Moderna的（Spikevax）的新冠疫苗。随着时间的推移，新冠疫苗在现实世界中无论是降低新冠的住院率还是死亡率都起着举足轻重的作用，然而，尚有约20%的人群目前为止还没有接种过任何一种新冠疫苗。究其原因，很多人担心其副作用，包括之前报道接种mRNA新冠疫苗后可能增加心肌炎的发病（尤其在青少年中），一般在接种第二针后多见，可表现为胸闷、心慌、呼吸困难等，绝大部分病人经过治疗后恢复良好。最近加拿大多伦多大学的一项研究显示，在接种了1970万剂mRNA新冠疫苗的病人中共报道了297例心肌炎（其中69.7%发生在接种第二针后，76.8%发生于男性中）。无论是接种的Pfizer还是Moderna疫苗，两针间隔30之内发生心肌炎的几率更高些。各种最新研究均发现，推迟接种第二针mRNA新冠疫苗可显著降低心肌炎的发生率。同时，发表在各种权威医学杂志上的多项研究[1,2,3]也显示，与之前接种第一、二针mRNA疫苗间隔3-4周相比，延长第一、二针接种时间至6-14周显著增加了针对B细胞和T细胞的免疫反应，而且中和抗体滴度也更高。 鉴于以上安全性、有效性的数据，CDC于2月24日更新了接种第一、二针mRNA新冠疫苗时间间隔。目前建议接种Pfizer新冠疫苗后，其第二针可推迟至3-8周接种；而接种Moderna新冠疫苗后，第二针可推迟至4-8周。在12-64岁之间人群（特别是12-39岁之间男性），将第二针mRNA疫苗推迟至8周可能会有更多地受益。 但是，对于以下人群，还是应该继续推行3周（Pfizer）或4周（Moderna）的接种间隔时间： 接种第一剂疫苗后不能产生充分免疫反应者：比如中重度免疫缺陷的患者； 感染新冠后发展为重症风险较高的患者：比如65岁以上的老年人； 当地感染率很高需要机体快速产生保护性时； 5-11岁的儿童。 参考文献 1. Payne R et al, Immunogenicity of standard and extended dosing intervals

谈谈美国那“聊胜于无”的免费年检 朱自强 刘伟医生 之前讲过国内体检的体检套餐（体检套餐—–想说爱你不容易），接下来聊聊美国医疗保险提供的年检。 体检，顾名思义显然是指身体的常规健康检查。很多人都知道或使用过自己保险公司提供的所谓一年一次的免费体检，总觉得犹如鸡肋–“食之无味、弃之可惜”。 一方面觉得没有国内体检套餐来的“快准狠”—-想查什么就可以查什么。 另一方面，觉得在美国体检很多时候只是和医生聊聊天，最多就是抽个血、验个小便，基本没有提供能够告诉你身体“真实情况”的影像学检查比如X光、超声波、CT或磁共振等，难不成美国的家庭医生都有火眼金睛，不需要这些更加高大上的检查方法吗？答案显然不是的。 由于绝大部分美国人都有医疗保险（联邦政府、州政府提供或是商业的保险等），而且绝大部分保险公司都提供并且鼓励一年一次的免费体检，但事实上“并不是所有的体检都是一样的”。 如果我说，美国有的保险提供年检甚至都不需要医生触碰病人、也不需要抽血检查，完全在谈话之中就完成所谓一年一次的年检，您是不是会觉得相当诧异惊讶呢？ 美国的Medicare（红蓝卡）提供一年一次的Annual Wellness Visit （健康体检）。 Medicare医疗保险计划是美国联邦政府为大部分65周岁及以上的老年人，以及小部分65周岁以下的特殊人群（包括残疾人士以及终末期肾病需要透析的患者）提供的医疗保险计划。 加入Medicare的12个月之内，保险计划会建议您找自己的家庭医生做一次Welcome to Medicare的体检，之后每年都建议看家庭医生做一年一次的Annual Wellness Visit。 这个一年一次的Wellness

新冠自我检测试剂盒–其“准确性”和“不准确性”何在？ 朱自强 刘伟医生 相信目前为止很多人都已经在www.covidtests.gov上预订了家用自我检测新冠的试剂盒，在接下来的数天之内可能就会收到由美国邮政局USPS免费送到家的4个检测盒。大家翘首以待，在收到试剂盒之前，我们了解一下自我检测的“准确性”以及“不准确性”。 美国哈佛大学公共卫生学院的Michael Mina博士是竭力推广快速检测的专家之一，他于2020年11月份就在新英格兰医学杂志撰文建议尽早大力推广快速检测来作为防控疫情的重要手段。根据建模研究预测，推广快速抗原检测以及重复多次检测与免疫接种、佩戴口罩和保持身体距离一样可能会降低新冠病毒的传播而大大有助于遏制疫情，但由于只是理论推测而尚未有实验性甚至观察性的研究证明其有效性，CDC和FDA在疫情初期开始后并未太多关注，而更加注重核酸检测以及疫苗开发推广接种等。直到最近大家才认识到推广快速抗原检测可能对控制疫情带来的诸多益处，拜登政府于日前决定向全美民众免费派发5亿盒居家自我检测试剂盒。 快速抗原检测讲到快速抗原检测，有一定医学知识的人员普遍认为“快速是其优势，但敏感性不足是其劣势”。的确，快速抗原检测的敏感性通常较核酸检测低。比如检测的时间在症状出现之前或在病程后期时样本中抗原水平太低而无法检测到时测试为阴性，而使用更加敏感的PCR核酸检测则可能是阳性结果。一般来说，就算用最敏感的检测方法（PCR核酸检测）同时使用最佳的样品（鼻咽部拭子），检测结果也不可能达到100%的敏感性，一般只有80%左右。而抗原检测往往使用鼻腔拭子，使其敏感性进一步下降。研究发现，快速抗原检测的敏感性往往只有50%左右。目前FDA授权紧急使用的快速抗原检测试剂盒有多种，对于您即将收到并且使用的自我检测试剂盒，往往由于操作者不是医务工作者而对检测方法不熟悉等各种外加因素，居家快速检测试剂盒往往处于检测敏感性级别的最底层。尽管自我快速抗原检测敏感性较核酸检测低，但在目前特别是奥密克戎大流行的背景下，仍然拥有不可缺少的一席之地。因为抗原检测在病人样品中病毒含量较高也就是传染性较高的时候往往检测阳性，而且重复多次重复检测可提高检测结果的可靠性，这对于能够快速得到检测结果，鉴别出具有传染性的人群进行自我隔离极其有效。反观核酸检测，一方面检测后不可能像快速抗原检测一样数十分钟内就看到结果；另一方面，由于其敏感性很高，往往过了传染期后仍然阳性而对疫情防控特别是需要隔离人群造成困惑。 如何解释自我检测的结果？抗原检测的特异性往往和大部分核酸检测类似，也就是说假阳性结果并不多见。对于自我居家检测结果，需要注意以下几点 如果自检结果为阳性表示检测到病毒，您很可能已经感染，应该待在家里进行隔离以降低将疾病传播给他人的风险。同时应及时通知家庭医生以及任何密切接触者。 如果自检结果呈阴性则表示没有检测到病毒，您可能没有感染，但不排除感染的可能性。尤其倘若您有发烧、咳嗽、喉咙痛、流鼻涕等症状，则应进行重复多次检测或进行核酸检测进一步确诊。 倘若进行连续多次检测，则建议在接下来的几天内进行两次或多次检测，两次检测之间至少间隔24小时 现在大家知道为什么您将会收到4个免费试剂盒而不是收到一个或两个了吧，同时大家也了解了快速抗原检测和核酸检测的区别以及什么时候该选择何种检测方法。新冠疫情、疫苗、检测、治疗各种信息都是在很快的变化之中，信息爆炸时期互联网的确是很好的医疗信息来源，但更需要的是您自己去甄别真伪，方可为自己所使用。 参考文献： 1.  Real-World Performance of COVID-19 Rapid Antigen