新冠疫苗第四针 — 目前哪些人需要接种？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 目前为止，已经明确，接种新冠疫苗（哪怕是接种了三针）并不能完全避免感染新冠病毒，也不可能提供永久的免疫力。随着疫情的发展，很多人早已希望了解自己是否应该接种第四针的新冠疫苗。目前对于普通大众并不建议接种第四剂。但有一个特殊的人群中则建议接种第四针 — 约占全美国人口3%的中重度免疫功能缺陷的人群，他/她们的特殊性在于： 感染新冠以及发展为重症的机率更高； 初次接种后可能不能产生足够的免疫反应； 随着时间的推移，免疫保护性逐渐下降。 哪些人群为中重度免疫缺陷？ 实体肿瘤或血液系统肿瘤目前正在接受治疗者； 实体器官移植接受免疫抑制治疗者； 接受嵌合抗原受体（Chimeric antigen receptor），也叫CAR T-细胞疗法或造血干细胞移植者（移植两年内或者接受免疫抑制治疗）； 中重度原发性免疫功能缺陷者（比如DiGeorge、或Wiskott-Aldrich Dyndrome）； 晚期或未接受治疗的HIV感染者；

CDC建议延长两针mRNA新冠疫苗接种时间的建议及依据 朱自强 刘伟医生  目前美国已经接种超过5亿剂的mRNA疫苗，FDA早已在2021年8月23日和2022年1月31日分别正式批准了辉瑞Pfizer公司的（Comirnaty）和莫德纳Moderna的（Spikevax）的新冠疫苗。随着时间的推移，新冠疫苗在现实世界中无论是降低新冠的住院率还是死亡率都起着举足轻重的作用，然而，尚有约20%的人群目前为止还没有接种过任何一种新冠疫苗。究其原因，很多人担心其副作用，包括之前报道接种mRNA新冠疫苗后可能增加心肌炎的发病（尤其在青少年中），一般在接种第二针后多见，可表现为胸闷、心慌、呼吸困难等，绝大部分病人经过治疗后恢复良好。最近加拿大多伦多大学的一项研究显示，在接种了1970万剂mRNA新冠疫苗的病人中共报道了297例心肌炎（其中69.7%发生在接种第二针后，76.8%发生于男性中）。无论是接种的Pfizer还是Moderna疫苗，两针间隔30之内发生心肌炎的几率更高些。各种最新研究均发现，推迟接种第二针mRNA新冠疫苗可显著降低心肌炎的发生率。同时，发表在各种权威医学杂志上的多项研究[1,2,3]也显示，与之前接种第一、二针mRNA疫苗间隔3-4周相比，延长第一、二针接种时间至6-14周显著增加了针对B细胞和T细胞的免疫反应，而且中和抗体滴度也更高。 鉴于以上安全性、有效性的数据，CDC于2月24日更新了接种第一、二针mRNA新冠疫苗时间间隔。目前建议接种Pfizer新冠疫苗后，其第二针可推迟至3-8周接种；而接种Moderna新冠疫苗后，第二针可推迟至4-8周。在12-64岁之间人群（特别是12-39岁之间男性），将第二针mRNA疫苗推迟至8周可能会有更多地受益。 但是，对于以下人群，还是应该继续推行3周（Pfizer）或4周（Moderna）的接种间隔时间： 接种第一剂疫苗后不能产生充分免疫反应者：比如中重度免疫缺陷的患者； 感染新冠后发展为重症风险较高的患者：比如65岁以上的老年人； 当地感染率很高需要机体快速产生保护性时； 5-11岁的儿童。 参考文献 1. Payne R et al, Immunogenicity of standard and extended dosing intervals

谈谈美国那“聊胜于无”的免费年检 朱自强 刘伟医生 之前讲过国内体检的体检套餐（体检套餐—–想说爱你不容易），接下来聊聊美国医疗保险提供的年检。 体检，顾名思义显然是指身体的常规健康检查。很多人都知道或使用过自己保险公司提供的所谓一年一次的免费体检，总觉得犹如鸡肋–“食之无味、弃之可惜”。 一方面觉得没有国内体检套餐来的“快准狠”—-想查什么就可以查什么。 另一方面，觉得在美国体检很多时候只是和医生聊聊天，最多就是抽个血、验个小便，基本没有提供能够告诉你身体“真实情况”的影像学检查比如X光、超声波、CT或磁共振等，难不成美国的家庭医生都有火眼金睛，不需要这些更加高大上的检查方法吗？答案显然不是的。 由于绝大部分美国人都有医疗保险（联邦政府、州政府提供或是商业的保险等），而且绝大部分保险公司都提供并且鼓励一年一次的免费体检，但事实上“并不是所有的体检都是一样的”。 如果我说，美国有的保险提供年检甚至都不需要医生触碰病人、也不需要抽血检查，完全在谈话之中就完成所谓一年一次的年检，您是不是会觉得相当诧异惊讶呢？ 美国的Medicare（红蓝卡）提供一年一次的Annual Wellness Visit （健康体检）。 Medicare医疗保险计划是美国联邦政府为大部分65周岁及以上的老年人，以及小部分65周岁以下的特殊人群（包括残疾人士以及终末期肾病需要透析的患者）提供的医疗保险计划。 加入Medicare的12个月之内，保险计划会建议您找自己的家庭医生做一次Welcome to Medicare的体检，之后每年都建议看家庭医生做一年一次的Annual Wellness Visit。 这个一年一次的Wellness

新冠自我检测试剂盒–其“准确性”和“不准确性”何在？ 朱自强 刘伟医生 相信目前为止很多人都已经在www.covidtests.gov上预订了家用自我检测新冠的试剂盒，在接下来的数天之内可能就会收到由美国邮政局USPS免费送到家的4个检测盒。大家翘首以待，在收到试剂盒之前，我们了解一下自我检测的“准确性”以及“不准确性”。 美国哈佛大学公共卫生学院的Michael Mina博士是竭力推广快速检测的专家之一，他于2020年11月份就在新英格兰医学杂志撰文建议尽早大力推广快速检测来作为防控疫情的重要手段。根据建模研究预测，推广快速抗原检测以及重复多次检测与免疫接种、佩戴口罩和保持身体距离一样可能会降低新冠病毒的传播而大大有助于遏制疫情，但由于只是理论推测而尚未有实验性甚至观察性的研究证明其有效性，CDC和FDA在疫情初期开始后并未太多关注，而更加注重核酸检测以及疫苗开发推广接种等。直到最近大家才认识到推广快速抗原检测可能对控制疫情带来的诸多益处，拜登政府于日前决定向全美民众免费派发5亿盒居家自我检测试剂盒。 快速抗原检测讲到快速抗原检测，有一定医学知识的人员普遍认为“快速是其优势，但敏感性不足是其劣势”。的确，快速抗原检测的敏感性通常较核酸检测低。比如检测的时间在症状出现之前或在病程后期时样本中抗原水平太低而无法检测到时测试为阴性，而使用更加敏感的PCR核酸检测则可能是阳性结果。一般来说，就算用最敏感的检测方法（PCR核酸检测）同时使用最佳的样品（鼻咽部拭子），检测结果也不可能达到100%的敏感性，一般只有80%左右。而抗原检测往往使用鼻腔拭子，使其敏感性进一步下降。研究发现，快速抗原检测的敏感性往往只有50%左右。目前FDA授权紧急使用的快速抗原检测试剂盒有多种，对于您即将收到并且使用的自我检测试剂盒，往往由于操作者不是医务工作者而对检测方法不熟悉等各种外加因素，居家快速检测试剂盒往往处于检测敏感性级别的最底层。尽管自我快速抗原检测敏感性较核酸检测低，但在目前特别是奥密克戎大流行的背景下，仍然拥有不可缺少的一席之地。因为抗原检测在病人样品中病毒含量较高也就是传染性较高的时候往往检测阳性，而且重复多次重复检测可提高检测结果的可靠性，这对于能够快速得到检测结果，鉴别出具有传染性的人群进行自我隔离极其有效。反观核酸检测，一方面检测后不可能像快速抗原检测一样数十分钟内就看到结果；另一方面，由于其敏感性很高，往往过了传染期后仍然阳性而对疫情防控特别是需要隔离人群造成困惑。 如何解释自我检测的结果？抗原检测的特异性往往和大部分核酸检测类似，也就是说假阳性结果并不多见。对于自我居家检测结果，需要注意以下几点 如果自检结果为阳性表示检测到病毒，您很可能已经感染，应该待在家里进行隔离以降低将疾病传播给他人的风险。同时应及时通知家庭医生以及任何密切接触者。 如果自检结果呈阴性则表示没有检测到病毒，您可能没有感染，但不排除感染的可能性。尤其倘若您有发烧、咳嗽、喉咙痛、流鼻涕等症状，则应进行重复多次检测或进行核酸检测进一步确诊。 倘若进行连续多次检测，则建议在接下来的几天内进行两次或多次检测，两次检测之间至少间隔24小时 现在大家知道为什么您将会收到4个免费试剂盒而不是收到一个或两个了吧，同时大家也了解了快速抗原检测和核酸检测的区别以及什么时候该选择何种检测方法。新冠疫情、疫苗、检测、治疗各种信息都是在很快的变化之中，信息爆炸时期互联网的确是很好的医疗信息来源，但更需要的是您自己去甄别真伪，方可为自己所使用。 参考文献： 1.  Real-World Performance of COVID-19 Rapid Antigen

疫情加重，CDC反而缩短了隔离时间–解析其背后的科学依据 朱自强 刘伟医生 奥密克戎变种病毒导致美国新冠COVID-19病例猛增，可美国疾病预防控制中心CDC日前反而将隔离时间从10天缩短至5天，其原因何在呢？ 自从新冠疫情爆发以来， CDC所发表的一系列建议使其早已在普通民众和医务人员中跌下了神坛。从最初建议是否戴口罩，到最近关于缩短隔离时间，很多人都认为是受政治的影响。 诚然，作为一个政府机构，CDC一定要考虑到疾病对整个社会方方面面的影响。 作为防控传染病的三大环节（传染源、传播途径、易感人群）并非一成不变，所以随着疫情的发展政策的调整理所当然。这里我们不说别的，只是从医学的角度简单分析CDC缩短隔离时间背后的科学依据。 接触新冠病毒后多久具有传染性？根据来自17个国家的113项研究数据表明，新冠病毒传染性最强的时间是在感染过程的早期，传染性在症状出现前一天达到峰值，并在症状出现一周内下降，平均传染性和传播风险期介于症状出现前2-3天至症状出现后8天，这些数据主要来自于之前的新冠变种病毒（包括德尔塔）的研究[1-2]。而针对奥密克戎变种的研究显示，与之前的变种相比，其潜伏期更短，一般为2-4 天[3-5]。而美国目前95%都为奥密克戎变种感染。 感染奥密克戎后疾病的严重性初步数据表明，奥密克戎变种病毒的传染性是德尔塔变种的三倍。奥密克戎的高传染性不仅仅在未接种疫苗的人群中引起感染， 约10.7%的奥密克戎发生在完全接种过疫苗的人群中。但来自南非的研究发现，与其他变种相比，感染奥密克戎的病人的住院率和死亡率均较低[6]（住院时间为 3-4天 vs 7-8天；死亡率为0.8% vs 5.3%）。疫苗加强针对于改善因奥密克戎变种感染而住院和死亡也能提供重要的保护。 美国感染或密切接触后的自我隔离尽管之前CDC建议感染或密切接触后自我隔离10天，各地也有不同的落实措施，比如纽约市有NYS Contact Tracing

新冠口服“特效药”–您不知道的以及该知道的各种注意事项 朱自强 刘伟医生 经过一年多以来，新冠疫苗的各种“副作用”在聚光灯下放大后也许大家早已耳熟能详。同样，通过新闻媒体，也许您也开始了解口服新冠特效药的有效性并且为之眼前一亮。在奥米克戎大肆清零（在美国当然是清除阴性）的现在，很多感染新冠的病人无论病情是否严重往往要求医生开“特效药”，而尚未感染的人有时候也会问医生“我能否备一份特效药在身边？万一感染则可以第一时间开始服用药物”。 所谓特效药，当然是只能针对特定人群，首先是必须确诊的病人才能对症治疗；其次是要在发病后5天内服用才有效。目前美国有两款FDA给予紧急使用授权的针对轻中症新冠感染的口服药物。由于目前日增病例数屡创新高，能够提供的新冠口服药数量远远不能满足需求，同时也并不是所有感染新冠病毒的病人都能得益于所谓的“特效药”。  辉瑞公司的Paxlovid，由小分子药物Nirmatrelvir和利托那韦（Ritonavir）组成，前者是针对新冠病毒主蛋白酶的抑制剂，后者则是抗病毒药增效剂。Paxlovid的2/3期临床试验显示降低住院率高达88%以上。目前批准12岁以上且体重至少40公斤以上的患者中可使用。 默克公司的Molnupiravir，是一种核苷类似物，它的作用机理是与病毒的RNA聚合酶结合，在合成的RNA分子中引入错误的核苷酸，导致病毒因为RNA中出现过多错误而死亡。Molnupiravir的三期临床试验研究了轻中度症状的高风险病人，结果显示降低住院率达30%。目前建议可在18岁以上的成年人患者中使用。  目前哪些病人建议口服使用新冠抗病毒药物呢？根据病人的年龄、是否接种过新冠疫苗、是否合并有免疫缺陷、以及各种临床危险因素包括肥胖、糖尿病、心血管疾病等分成几大类： 第一类优先：免疫抑制的病人（无论是否接种过疫苗）；尚未接种过疫苗的75岁以上的患者或65岁以上合并有危险因素的患者；第二类优先：尚未接种过疫苗的65岁以上患者或65岁以下同时合并有危险因素的病人；第三类优先：接种过疫苗的年龄大于75岁的患者或合并有危险因素的65岁以上患者； 第四类优先：接种过疫苗的年龄大于65岁以上的患者或65岁以下同时合并有危险因素的病人。 Paxlovid这个药物的使用有很多注意事项： 肾功能不全的病人需降低药物剂量甚至禁止使用该药物； 肝功能严重受损的病人谨慎使用； 怀孕和哺乳：目前尚未有关于该药物在孕妇和哺乳期间的临床数据。在动物实验中发现，使用10倍于人体使用剂量的Nirmatrelvir后胚胎体重降低，未发现其他影响发育的异常； 目前尚未有该药物在儿童中的数据，所以FDA给予批准的紧急使用授权是在12岁以上并且体重至少40岁以上的人群中使用； Paxlovid和很多常用药物都存在相互作用。包括常用的他汀类降脂药、前列腺药物、抗心律失常药、抗肿瘤的药物、抗凝药、抗真菌药等等都与Paxlovid有相互作用而需要谨慎或禁忌使用。 Molnupiravir使用注意事项： 禁止在孕妇中使用（致畸）； 对于育龄期妇女，建议服药期间以及服药后4天内做好避孕措施； 哺乳期妇女，在服药期间以及服用后4天内不建议哺乳；

从“宠儿”到“弃儿”–强生疫苗所经历的290天 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生让我们将时间轴拉回2021年2月，彼时很多人对于已经被FDA授权紧急使用的两种mRNA疫苗（Pfizer和Moderna）持怀疑观望态度，究其原因，mRNA疫苗作为一种新的技术，人们担心其长期副作用，所以很多人在等待以更加传统技术路线的疫苗。终于FDA于2月27日授权强生腺病毒新冠疫苗紧急使用。当时其宣传重点在于强生疫苗“一剂就够”（详见本公众号3月6日文章：强生疫苗，真的可以“一针到位”吗？一剂是其优势，也可能是其劣势），很多人以为强生疫苗为“上乘疫苗”而抓住时机赶紧接种。 截止到2021年4月12日，全美已经接种723万剂强生疫苗，当时在我们诊所也有100多位病人接种。正当大家已经欣然接受这种“便捷高效”的疫苗而进行推广时，FDA和CDC突然于4月13日清晨暂停了强生疫苗的紧急使用授权。究其原因，是CDC的疫苗不良反应报告系统（Vaccine Adverse Event Reporting System，VAERS）报道了6例年龄位于18-48岁的女性在接种疫苗后6-13天内发生了一种极其罕见的合并有血小板下降的脑静脉窦以及其它部位的血栓（后来被定义为血栓伴血小板减少综合征Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome，TTS），其中一例死亡。当时考虑到另一款在欧洲使用的腺病毒疫苗–英国阿斯利康的腺病毒疫苗早前也已报道了这种罕见的疫苗诱导的血栓性血小板减少症（Vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia）。FDA和CDC同时果断下定决心对强生疫苗突然按下了暂停键。突如其然的变化，在接下来的数天内，让已接种了强生疫苗的人群人心惶惶，担心自己会不会是中了彩票的那几位。FDA和CDC进行了深入的分析，最终的结论是血栓伴血小板减少综合征（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome，TTS）是一种极其罕见的并发症，鉴于当前疫情的严重性以及疫苗的相对缺乏，还是在4月23日对强生疫苗进行放行，只是增加了需要密切关注这一罕见并发症的说明。尽管强生新冠疫苗继续接种着，显然人们心里产生了不可磨灭的隔阂，主动选择接种强生疫苗的人群成断崖式下降。FDA和CDC则继续关注监测接种强生疫苗疫苗后可能发生的血栓伴血小板减少综合征TTS。截止2021年8月31日，1400百万接种了强生疫苗的人群中，发生TTS病例报告达54例（发生率为每一百万人中约3.83）。TTS高发年龄为30-39岁女性（发生率为每一百万人中约10.6）和40-49岁（发生率为每一百万人中约9.0）。截止2021年12月2日，9例TTS病人死亡（死亡率为每一百万人中约0.57）。死亡率高发年龄为30-39岁女性（死亡率为每一百万中约1.93）和40-49岁（死亡率为每一百万人中约1.8）。 除了血栓伴血小板减少综合征（Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome，TTS），截止到2021年6月30日，VAERS系统中又报道了100例接种强生疫苗后出现的格林－巴利综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），其中95人需要住院（其中10人则需要机械通气，1人死亡）。这对于强生疫苗简直又是雪上加霜。尽管FDA和CDC又以7月22日评估了接种强生疫苗的利弊后在再次决定继续推广强生疫苗而在其疫苗的信息中增加了GBS这一可能的并发症。一而再、再而三报道出现可能的副作用让大家对强生疫苗的信心大大地下降。相对于mRNA疫苗报道的可能副作用特别是心肌炎，3个月的随访发现超过90%完全恢复，尚未有死亡病例报告。而接种强生疫苗后TTS的死亡率则为～15%，以及17%的病例出院需要转移至康复中心继续治疗。而格林－巴利综合征（Guillain-Barré syndrome）的死亡率约1%，以及10%需要机械通气。