治疗新冠用药多达108种，健康第一责任人如何判断新冠是否变成重症 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 近日，看到两则新闻有感：第一，官方宣布有108种包括中西药在内的针对新冠感染后症状的药物可供普通民众选择；第二，又有报道说民众乱屯药乱吃药，尚未感染新冠却把自己由于多种药物联合使用的副作用而送进了监护病房。隔行如隔山，我总想象，倘若我不是医生，像我这种自诩识几个大字以非文盲自居且有选择障碍的人来说，选项太多简直就是一种痛苦。我也一定会在这108种有效的药物中每大类选一两种，也没有打算屯，随便挑挑也就超过十盒了。这些药到底有哪些作用呢？既然是治疗轻症，无非主要就是针对发烧、咳嗽、鼻塞、喉咙痛、浑身痛等症状，与其他的上呼吸道感染症状类似。 其中推荐的西药对乙酰氨基酚（泰诺）就有8款，布洛芬就有5款，共有41种西药治疗各种症状。 而中药的数量则更是高达67种，对此我是完全无知的。在国内上完本科临床医学，期间上过一学期的中医（包括针灸），已将近20年了，对那时学到的中医知识只剩下一句话的印象“常按足三里，胜吃老母鸡“。我想倘若我在中国行医，想必一定只能通过记住中成药的药物名称就给病人开药，清瘟、清毒、清肺、止咳、消炎、解毒等等，闻其名而知其效，也许取个好名字远远超过三期临床试验，所以很是佩服当年和我一样上过一学期中医就能对处方中药/中成药游刃有余的同僚。而对于广大民众，既然是非处方药，应该不需要医学知识，敢情也是一听名字就大概知道买什么药治什么病如此而已。不管怎样，其实药不在多，有用即可。显然，在美国行医则要简单些。感个冒完全没有那么多复杂的药物，似乎就那几把斧头，Tylenol、Motrin、Advil、Aleve、Mucinex、DayQuil、NyQuil、Theraflu等等，屈指可数。上呼吸道感染病人来就诊时，我们往往问病人需要开点感冒药、退烧药吗，很多时候病人往往会说不需要，医生开的几种OTC药物很多人家里常备。显然在中国只要去看病几乎没有空手回家的，中药西药总有一款适合您，也是不同文化所致。关于新冠治疗的建议，看美国疾病预防控制中心CDC和美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）的建议，针对不需要住院的轻症新冠患者，建议对症治疗，提了三种几乎人人所知道的药物Tylenol、Motrin和Advil，一笔带过。 目前对于不需要住院的轻症新冠感染者主要强调了几个经过临床试验的药物，包括所谓的特效药Paxlovid、Remdesivir和Molnupiravir，详述了何种情况下适应症和禁忌症，见本公众号之前的文章（新冠口服“特效药”–您不知道的以及该知道的各种注意事项）。 目前的一个新名词是“做自己健康的第一责任人”，一夜之间，自己对自己的健康负责成了新潮，敢情以往不是这样的？在坚持“动态清零”方针的时候谈新冠色变，其后遗症之严重甚至听说咱农村的闺女得了新冠后都不容易再找婆家了；然而一夜之间的U turn，大家立刻清晰地认识到奥密克戎不算个病了，早阳早解放，以至于有人调侃专家变异的速度比新冠还要快些。尽管目前奥密克戎感染后的确绝大部分都是轻症，有108种可供选择的药物以助康复。显然是非必要不要去医院、非必要不要打120。然而，当感染的人数在短时间内增加后，总会有一部分人将会是重症。于是，作为健康第一责任人的您该如何判断症状轻重缓急显得尤为重要，知道什么时候才是“有必要打120，有必要去医院”。 除了根据新冠的危险因素（包括年龄65岁以上、哮喘、癌症、脑血管病、慢性肝脏疾病、糖尿病、心脏病、艾滋病、精神疾病、残障人士、痴呆症、肥胖BMI>30、孕妇、先天性免疫缺陷、吸烟、器官移植、结核病、长期使用激素或免疫抑制剂治疗等）来预测感染后有可能变成重症外，如何根据症状来区分轻重症呢？ 每个感染的病人对于症状的严重程度判断有所不同，有人觉得喉咙刀割样疼痛无法吞咽口水就是重症、有人觉得高烧102度就是重症、也有人会由于咳嗽咳到想去急诊…… 新冠作为一个新的病毒，尽管过去三年来对它的了解逐渐增多，显然并不透彻。新冠感染后的症状也并不一样，理想状态下显然是由医务人员进行评估，医生往往会根据病人的病史、症状、体征、检测来综合判断，尽管各地纷纷展开网络医疗，在目前的形势下仍是杯水车薪。我在上篇文章中提到2020年初新冠第一波高峰时纽约实行了新冠热线电话由医务人员来鉴别是否重症建议什么时候有必要去医院（“非必要不去医院”压平疫情曲线——忆2020年作为纽约311接线员的日子）。 对于新冠感染后居家隔离时，一个客观实用而且方便检测的指标就是手指氧饱和度。倘若病人有呼吸困难、胸闷、神智不清等症状且手指氧气饱和度低于95%时，则已经发展为重症而应该立刻去急诊。倘若病人症状不重且血氧饱和度95%以上往往提示可能为轻症。当然使用血氧饱和仪也有不足之处，比如肤色的深浅、末梢循环等等会影响读数。2020年的纽约政府还推行了一个分发血氧饱和度仪的活动，很多病人在感染新冠的时候就收到过这个设备。今年新英格兰医学杂志NEJM上就有一篇关于血氧饱和度仪的文章。在美国行医，我们平常建议病人做的往往希望是有章可循，也即所谓的循证医学。当然循证医学往往滞后，尤其是在这种突发的大流行情况下显得尤为尴尬（新冠时期那尴尬的循证医学），如当年新冠大流行之初没有证据支持口罩的有用之处一样，对于使用血氧饱和仪是否有用也需要更多的证据。 但是，如何才能确保安全的居家隔离，如何才能区分轻重症，也许这一小小的血氧饱和仪有可能会挽救生命。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University

“非必要不去医院”压平疫情曲线——忆2020年作为纽约311接线员的日子 朱自强 医生 Wellsure美国家庭医生  2020年3月，受到第一波新冠疫情冲击，我们医院急诊科的同事Dr. Smith向纽约时报的曝光让Elmhurst医院举国皆知“People are dying”。Elmhurst医院成为那时除了武汉之外由于新冠而变成为最“知名”的地方。 那时，我本来所在的急诊留观室Observation Unit已经关闭，到处都是新冠病人，我们自然而然都得看新冠病人。我作为下午四点到晚上十二点班的医生，拖着疲惫的身躯下班回家后就从后门回到自己房间，我有单独的卫生间，房间的门上贴着大大的STOP sign，防止孩子乱闯，我的生活都在医院和自己的房间之间。在家时我早餐和中餐都由家人用一次性的餐具准备好放在我门口，基本做到饭来张口；那时的我从网上一次性订了三十件内衣和内裤以够我短期内使用；半夜下班后躺在床上，偶尔去记录当时的心情，白天睡醒后总想找点事情做，看看文献，听听纽约抗疫英雄库莫州长和美国抗疫总指挥福奇对于新冠从纽约州和全美大局的方方面面报道，也会听听川普总统对于疫情独特的见解以消遣时间。尽量不去想发生过的事情，但白天往往会不自觉的打开手机上的EMR去关注昨晚上看过的病人，想着一会儿去上班是否还能看到他/她们。每次心里一颤，怕Epic会弹出一个对话框“您确定要打开这个已经去世病人的病历吗？”当时想，不知道这样的日子还会持续多久…… 紧接着美军医疗舰“安慰号”开始进驻曼哈顿，Billie Jean King网球中心改建成为方仓医院，美军军队医务人员前来我们医院支援……只有经历过当时的急诊，才知道什么叫医疗系统处在崩溃的边缘。每天一去上班，从停车场走到住院部的大厅，就开始感受到紧张的气氛。总是听到各位专家大谈压平疫情曲线，的确我们也想让大家知道“非必要不去医院”。因为那个时候来了医院也没有什么好的治疗方案，对于重症我们提供支持治疗，是否扛过去靠病人自身修养和上帝的眷恋；对于轻症，显然是来了急诊我们也立刻把他/她们遣返。可惜疫情高峰时很多诊所都关门，美国的私人医生诊所，医生就是老板，是否营业自己决定，尽管那时候很多医生还是通过远程医疗为病人提供服务，除了慢性病，很多也是有发烧咳嗽或者由于疫情焦虑等就诊。我所在的Elmhurst医院属于The New York City Health and Hospitals Corporation （HHC）是纽约最大的公立医疗机构，旗下11家医院拥有5000多张病床，占整个纽约市所有病床数量将近20%。3月的某日忽然收到医院系统发给大家的一封email，问大家有没有时间愿意参与COVID-19热线电话的回答，我白天在家的时候实在想找些事情打发时间，就第一时间注册了。大家都知道“911”是美国的紧急电话呼救系统，可以在人身或者财产安全受到威胁的時候拨打，但是生活中还有一些沒有那么紧急但也需要求助的事情，则可以拨打“311”。“311”是美国非紧急情況下的电话系统，但在疫情高峰的时候，打电话给311的纽约市民如果询问的是与新冠疫情相关的问题都转到我们HHC系统下，同时我们HHC医院系统自己也有个新冠热线电话。 2020年的3月，医务人员对于这个病毒也知之甚少。一旦注册，我就收到关于新冠病毒和疫情的一些信息，也包括如何防疫和如何判断病情、隔离时间等等的一些资料，尽管当时主要信息还是根据疾病预防控制中心CDC的建议，但是由于纽约是疫情的先锋，很多信息更具有纽约当时的特色。打热线电话过来后都有专门的接线员进行早期评估分流，但是接线员没有专业的医学知识，当他们觉得打过来的电话需要让医生来评估病情的时候就转到我们的手机上。我们每天可以提前注册自己想接电话的时间，我们并不告诉病人我们自己的名字，如果病人问，我们都会告诉一个自己的代号。在那个疫情高峰时候，很多打电话进来的都很焦虑，很多人有包括发烧、咳嗽、闻不到味道、呼吸困难等等各种症状，但不知道该怎么办，要不要去医院，该吃什么药，怎么隔离等等疑问，那时候新冠检测试剂盒不足，早期并不建议出去做核酸检测，当然那时候也没有快速居家检测盒，倘若联系不到自己的家庭医生，他们只能通过打911或311热线电话来咨询医务人员。 我们只能根据有限的信息去做出判断，如果觉得病人病情较轻则建议居家隔离；如果判断病情较重的话建议立刻去急诊；而对那些有危险因素有可能病情变重的人我们会做出一个Excel表格，第二天会有专门的医生打电话去随访。那个时候对于新冠知之甚少，轻症病人可以转化成重症。电话中判断病情以及做出合适的建议有时候并不容易。记得一个年轻的轻症病人歇斯底里的朝我吼道“你不让我去医院就是要等我恶化了然后再去急诊等着无药可救吗？xxxx…..”翻看当时的Email，再次让我回忆起当时的情景，大概当时我参加了十几天热线电话的回答。无论如何，通过热线电话，一方面对需要帮助的病人提供了各种医疗资讯，另一方面让原本就稀缺的急诊资源得到更好地利用，减少了医疗资源的挤兑。

今冬“三剑客”之一—-呼吸道合胞病毒RSV疫苗的前世今生 朱自强 刘伟医生 新冠、流感以及呼吸道合胞病毒RSV（Respiratory Syncytial Virus）以其相似的传染途径及临床表现，称之为今年冬天的“三剑客”。流感已不再是百年孤独，经过三年洗礼的新冠病毒早已后来居上，而人们并不熟悉的呼吸道合胞病毒RSV其实也并非新人。自RSV病毒于1957年首次在人体中发现以来每年冬季都会来造访，是引起婴幼儿、老年人及免疫功能缺陷患者下呼吸道感染的重要病原体。据CDC的数据，美国每年约有58000-80000例五岁以下的儿童由于感染RSV而住院。一般来说，基本上所有2岁左右的儿童都已经感染过一次RSV病毒了，绝大部分都是轻微的感冒症状，但在早产儿、6个月以内的婴儿、有先天性心脏病或免疫功能低下的儿童等可能会发展为肺炎或支气管肺炎。 在大家早已经习惯接种了每年一次的流感疫苗以及近两年来无论自愿还是不自愿的接种了多针新冠疫苗后不禁也想知道，今年RSV病毒的猖獗使得呼吸道疾病雪上加霜，为何近60多年以来都没有RSV的疫苗来进行早期预防该疾病呢？殊不知RSV疫苗的研发历经坎坷，曾为疫苗界留下过惨痛的记忆。 历史回顾，自从RSV病毒于1957年发现后不久疫苗的研发就启动了。1966年，全球第一个进入临床研究的辉瑞公司的灭活RSV疫苗在华盛顿DC开始给幼儿注射，当时主流的疫苗制备方法是通过灭活或减毒疫苗，而且比如麻疹、小儿麻痹症疫苗都是在同一时期成功被研发，但是这一成熟的技术却在RSV疫苗的研发上遭遇了滑铁卢。先后开展的四个不同的临床试验结果发现，该RSV疫苗不但没有对接种者产生保护性，反而出现了疾病增强作用（Enhanced Respiratory Syncytial Virus Disease，ERD，即接种者不但不能预防感染RSV病毒，反而会导致接种者感染RSV后病情加重），其中一个研究中，试验组的20个婴儿中有16个病情严重需要住院治疗（住院率高达80%），其中还有2个婴儿死亡。就此FDA紧急叫停了所有RSV疫苗的临床研究。随后的研究将60年代RSV疫苗试验失败的原因归咎于当时福尔马林灭活的RSV疫苗触发了错误的免疫反应，激活了Th2-CD4+ T细胞，从而导致了进一步细胞因子介导的肺炎发生。随着RSV病原学和结构生物学研究的不断深入发现，RSV是一种单链RNA病毒，有10个基因共编码11种蛋白，其中融合蛋白（Fusion protein , F）和粘附蛋白（Attachment glycoprotein, G）是病毒入侵人体的关键。G蛋白能与宿主细胞膜受体结合，介导病毒进入宿主细胞内；F蛋白既在病毒进入人体中起到关键作用，又会促进被感染细胞与周围健康细胞之间的合胞体形成。理论上两者都可以成为疫苗研发的理想靶标，但相对于F蛋白，G蛋白变异较多，相对不稳定，因此F蛋白成为了疫苗开发的重要靶点。 尽管1966年的悲剧后RSV疫苗的研发尤其谨慎，但随着ERD机理的阐明和RSV病毒结构的解析以及疫苗制备技术的进步，各界又重新燃起了对RSV疫苗的研发热情，可惜一次又一次的努力过程中并不顺利。Novavax研制的RSV F蛋白重组纳米颗粒疫苗（ResVax）、MedImmune的MEDI-7510、GSK的RSV候选疫苗GSK3003891A逐渐宣布失败，在接下来的很长一段时内，尽管科学家并没有放弃对RSV疫苗的研究，尚未有任何进展。 所幸科学并未止步于失败，过去的几年内，设计疫苗的技术突飞猛进。RSV疫苗借助这股东风，也让我们看到了新的希望。

“全球首创”的糖尿病新药Dorzagliatin(多格列艾汀) 近日在中国批准上市–“不看广告、看数据”进行分析 朱自强 刘伟医生 2022年10月8日，由中国研发的首款糖尿病创新降糖药Dorzagliatin（多格列艾汀）经中国国家药品监督管理局批准上市（商品名：华堂宁），很多在美华人糖友看完国内的各种宣传都很关心这种新药到底是不是糖尿病人的救星，在美国何时能够才能买到。我们“不看广告，看数据”来解析该最新药物。 Dorzagliatin降糖药的作用机制和之前所有药物都不同，是葡萄糖激酶（Glucokinase，GK）激活剂，是糖尿病治疗领域的一个重要进展。该药是由华领医药技术（上海）有限公司研发，旨在通过对II型糖尿病患者血糖传感器葡萄糖激酶的功能修复，重塑人体血糖稳态，达到治疗II型糖尿病的目的。 葡萄糖激酶是葡萄糖代谢的第一个关键酶，在人体血糖稳态调控中发挥核心作用。1968年，Franz Matschinsky教授通过小鼠实验发现，葡萄糖激酶（Glucokinase，GK）存在于分泌胰岛素的胰岛β细胞中，GK能够根据血糖浓度的变化调节葡萄糖的代谢，于是提出了“GK是葡萄糖代谢传感器”的概念。随后的研究发现葡萄糖激酶存在于人体的肝脏、胰岛、肠道、下丘脑等器官和组织中。 研究发现，二型糖尿病患者中普遍存在葡萄糖激酶(GK)表达或活性下降。“传感器”无法正常的感受和传递葡萄糖水平，机体也无法正确分泌控糖激素，血糖稳态无法维持，糖代谢紊乱。研发葡萄糖激酶激活剂（GKA）以恢复葡萄糖激酶(GK)的功能及其活性来治疗糖尿病治疗的新策略。过去几年以来，多种GK激活剂候选药物或疗效不佳，或有较严重的副作用，这其中包括了罗氏的Piragliatin、默克的MK-0941、阿斯利康的AZD-1656、Array的ARRY-403、辉瑞的PF-04991532等。而Dorzagliatin是葡萄糖激酶激活剂在被发现半个多世纪后研发成功的首款药物。 2022年5月，国际顶级医学刊物《自然-医学》（Nature Medicine）杂志同时在线发表了两篇关于Dorzagliatin的III期试验（SEED研究和DAWN研究）结果显示，在治疗期内，Dorzagliatin能够快速起效，持续、有效降低糖化血红蛋白，显著降低II型糖尿病患者餐后两小时的血糖值，并能持续改善β细胞功能和胰岛素抵抗。 SEED研究设计：  SEED研究是一项在未接受过糖尿病药物治疗的新诊断II型糖尿病患者中展开的随机、双盲、安慰剂对照的III期注册临床研究，共纳入463位受试者。整个研究历时53周，包括52周治疗和后续1周安全性随访，前24周为随机双盲、安慰剂对照的疗效和安全性研究，受试者以2：1比例入组，随机接受一天两次口服75mg Dorzagliatin或安慰剂治疗。后28周为开放性药物治疗的药物安全性研究，所有受试者均接受一天两次口服75mg Dorzagliatin进行治疗。SEED研究的主要结论包括：24周糖化血红蛋白相对基线降低1.07%，显著优于安慰剂组(p<0.001)；24周糖化血红蛋白达标率为42.5%，显著高于安慰剂组(p<0.001)；显著改善β细胞功能，24周HOMA2-β与安慰剂组相比，增加3.28；24周餐后2小时血糖值相对安慰剂组明显降低2.33mmol/L；24周空腹血糖值相对安慰剂组明显降低0.33mmol/L；52周糖化血红蛋白仍保持持续稳定。 耐受性和安全性良好：24周内低血糖(<3mmol/L)发生率<1%，无严重低血糖事件；52周内低血糖(<3mmol/L)发生率<1%，无严重低血糖事件；52周内无药物相关的严重不良事件。SEED研究结果表明，Dorzagliatin可以有效降低新诊断未用药II型糖尿病患者的血糖，同时具有良好的安全性和耐受性。 DAWN研究设计 DAWN研究是一项在二甲双胍（Metformin）足量治疗失效的2型糖尿病患者中使用Dorzagliatin联合二甲双胍治疗的随机、双盲、安慰剂对照的III期注册临床研究，共纳入767位受试者。在前24周双盲治疗期内，受试者每天服用1500mg二甲双胍作为基础治疗，并以1:1的比例随机接受每日两次75mg Dorzagliatin或安慰剂治疗。后28周为开放治疗期，所有受试者均接受每日两次75mg Dorzagliatin及1500mg二甲双胍治疗。 DAWN研究疗效终点： 24周糖化血红蛋白相对基线降低1.02%，显著优于安慰剂组(p<0.0001)；

减肥需谨慎—今朝瘦成一道闪电，明日增加骨质疏松风险​ 朱自强 刘伟医生 有句名言是“You can never be too rich or too thin”。减肥已经成为一种时髦，连马斯克都在帮忙宣传减肥神药–FDA去年批准的Wegovy（详见：减肥药之明日之星–Semaglutide，从针剂到口服药的历程）。“我要瘦成一道闪电！”是很多立志减肥的朋友都曾立下的誓言。我们这里不谈如何通过“管住嘴、迈开腿”以及各种各样民间的、祖传的、官方的、FDA批准的减肥方案，相反，我们这里从另一个角度来讲述那些瘦成一道闪电的女性将来有可能面临的一种挑战—-骨质疏松。骨质疏松是以骨量减少、骨的微结构退化为特征，致使骨的脆性增加以至于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。 随着全球人口的老龄化，骨质疏松症及其引起的脆性骨折已成为全球共同面临的一个巨大挑战。由骨质疏松症导致的脆性骨折尤其是髋部骨折给患者和家庭带来的后果完全不亚于心脑血管疾病或癌症（20%的髋部骨折患者在骨折发生后6个月内死亡）。 一般来说，骨量随着青少年的成长发育逐渐增加，在30-35岁左右到达骨峰期，之后骨量开始随年龄增长逐渐下降，女性由于绝经期雌激素的退化导致骨量减少比同年龄男性更明显。统计分析显示，在绝经后5-7年内，女性往往丢失约20%的骨量。在这么短的时间内失去这么多的骨量会使得女性显著增加发生骨质疏松以及引起脆性骨折的风险。 骨质疏松的诊断往往主要依靠DEXA扫描，倘若T score低于2. 5个标准差则可诊断为骨质疏松。很多骨质疏松症的患者并无明显症状，所以进行筛查显得尤为重要。尽管各个专业协会对于骨质疏松症的筛查有所不同，但是基本都建议所有65岁上女性普遍进行骨质疏松的筛查。除此之外，大量研究已经证明骨质疏松症的危险因素除了年龄外，还包括既往骨折史、长期糖皮质激素使用、体重过轻（小于58公斤）、父母亲是否有髋关节骨折病史、抽烟、过量饮酒等。所有绝经后女性具有上述一个或以上危险因素的也建议进行骨质疏松的筛查。 由于亚洲人一般体型都相对瘦小，世界卫生组织基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究提出针对亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA（Osteoporosis Self-Assessment Tool

“医生，能不能给我开点消炎药？” 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  作为医生，其中最常听到也是最不愿意听到患者的要求之一就是“医生，能不能给我开点消炎药？” 由此一问，往往透露以下几个信息： 第一，患者已经进行自我诊断为“炎症”（俗称发炎）。能够自我早期进行诊断疾病本是好事，可惜普通民众对于炎症的认识可谓是“失之毫厘、谬以千里”，往往认为炎症（Inflamation）就是等同于感染（Infection）。 事实上，医学上炎症（Inflamation）的概念非常广泛，是身体组织对致炎因子（病原感染、化学或物理刺激物等）或局部损伤（外伤、出血等）等刺激所激发的防御性为主的一系列反应，往往表现为红、肿、热、痛等症状。很多时候发炎的确是因感染而发生，但炎性反应并非等同于感染。比如胃酸返流引起的慢性咽炎则为长期化学物质刺激引起的炎症；人体免疫系统失调引起的自身免疫病比如类风湿性关节炎和红斑狼疮症等也是炎症；甚至动脉粥样硬化以及癌症的发生都和炎症有关。 第二，患者已经自我制定治疗方案，即需要使用消炎药（Anti-inflamation）。事实上，很多非处方药比如Motrin、Aleve、Advil、 阿司匹林等属于NSAID（非甾体类消炎药），它们的确具有消炎作用；另外一大类消炎药为激素，如氢化可的松、泼尼松、地塞米松等，可患者口中的消炎药往往并不是这些消炎药。 很多人认为消炎药等同于抗生素，有炎症就需要抗生素来消炎，所以这些人一旦自我确诊为“发炎”后，就开始自行服用抗生素。抗生素作为处方药，在某些国家竟然可以自行购买，但在美国却一定是需要医生处方的。于是这些人来看医生的目的不是来看病，而是来开药，往往第一句话就是“医生，给我开点消炎药”。抗生素可以通过杀死细菌或抑制细菌生长来缓解炎症，但并非神药，倘若由于病毒、真菌、寄生虫感染引起的感染，抗生素则并无作用，何况如上所述炎症并非由于感染引起。 新冠流行的季节里，强烈要求医生开消炎药的尤其多。 殊不知一句“开点消炎药”就已轻巧地把诊断和治疗巧妙地融合在一起，此种境界是很多经过四年医学院、三年住院医培训以及多年行医历练的医生一直努力所期望达到的高度…… 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst

狼真的会来吗？— 今年的流感季 朱自强 刘伟医生 过去两年以来，专家们一直在预测冬天里由于流感加上新冠，是不是会变得更“冷”。预测狼来了早已经有两年多了，事实上，过去的两年里，流感季节却一反常态，感染流感病毒后需要住院的人数为历年（自从2005年有类似数据统计）以来最低，以至于流感季几乎不存在。这得益于预防同样是呼吸道疾病的新冠的各种措施包括勤洗手、佩戴口罩、居家隔离、社交疏离等；当然，流感疫苗的接种也起到了重要作用。 过去两年里流感和新冠双流行的噩梦并没有发生，但并不意味着将来不会发生，今年随着新冠新的突变株奥密克戎的肆虐，2022-2023的流感季将会有何不同呢？理论上预测如下： 流感抗体会随着时间而逐渐下降，过去两年流感季的缺失，使得自然感染的人数减少。成年人中尤其是未接种疫苗者对于流感病毒的免疫力很低； 儿童中对于流感病毒的免疫力也很低，他/她们尚未接种流感疫苗或由于去年低下的感染率而没有产生自然免疫，而目前随着社会的进一步开放等可能会造成更广泛的感染； 流感病毒和新冠病毒同为呼吸道传染，新冠奥密克戎突变株传染性更强，到时可能会出现共同传播、共同感染的现象而增加疫情的复杂性甚至造成更大规模的疫情暴发。 除了理论预测，事实上今年的流感季是怎么样的呢？美国的流感季尚未到来，所以往往根据南半球刚刚过去的流感季来进行推测，因为一般来说，南半球流行的流感病毒株和北半球即将到来的流感病毒株类似。根据澳大利亚官方数据，澳大利亚刚刚过去的流感季有以下特点： 澳大利亚往年的流感季一般从6月份持续到9月份，但今年的流感季提前到来，在四月份就达到高峰； 自从4月份以来，每周确诊的流感病例数居过去5年之最； 流感季同期也出现新冠病例的攀升。 对于流感疫苗的接种今年有何不同呢？ 总之，今年即将到来的流感季可能会有着更多的不确定性，但唯一可以确定的是接种流感疫苗将会是利大于弊！（关于接种二价新冠加强针，请查阅永远落后一步于新冠病毒的“最新版”奥密克戎加强针）。 对于接种流感疫苗，一般认为7-8月份接种流感疫苗尚太早，尤其是老年人。一般建议每年9-11月份为最佳接种流感疫苗的季节。 上帝给我们每个人两个胳膊，一个用于接种新冠疫苗，另一个可用于接种流感疫苗，两者可以同时接种。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical

口臭也怪幽门螺旋杆菌? — 这锅该背吗….. 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 口臭（Halitosis），也就是口腔异味，它让人尴尬，使人焦虑。很多人用遍了各种口香糖、薄荷糖、漱口水和其他各种抗口臭的产品，仍然治标不治本。有研究发现，约32%的人群患有口腔异味。导致口腔异味的原因很多，其中80-90%的原因始于口腔，往往和不良的口腔卫生和牙龈疾病有关，舌头由于各种沟壑存在为各种细菌提供了极佳的生存环境。引起口腔异味的主要细菌为口腔厌氧菌，能够产生一种具有独特气味的物质——挥发性硫化物而导致口腔异味。 有些人觉得自己口腔卫生良好，但偏偏还是有口腔异味，还有什么可能的原因呢？听说胃里有一种幽门螺旋杆菌，难道那就是引起口腔异味的元凶？ 事实上，口腔异味可以分为生理性的、病理性和假性口腔异味。约25%觉得自己有口臭的病人去看医生并没有口臭，称之为假性口腔异味（Pseudo-halitosis）。生理性口腔异味主要发生在早晨，由于清晨口内唾液分泌较少，导致口腔内的细菌将口腔内的上皮细胞和口内残留物分解而产生，往往刷牙、进食、喝水后消失。其它一过性的口腔异味包括在抽烟或进食某些食物（包括大蒜、洋葱等）或某些饮料（喝酒、咖啡）后出现。病理性口腔异味：其中最常见的原因往往都伴随有各类牙齿问题，有些患者可能有牙龈肿胀、疼痛、感染，舌苔过厚或不良的口腔卫生包括不定期清洁假牙或假牙佩戴不适等原因。口腔干燥往往也和口腔异味联系在一起，可能由于唾液减少后降低了其抗菌作用，而使得更多的细菌在口腔内生长（很多药物可引起口干的副作用，包括利尿剂、抗过敏的药物、TCA抗抑郁药等）。扁桃体或其他口鼻喉疾病（比如鼻腔、鼻窦或咽喉的感染或慢性炎症）也可引起口腔异味。其他少见的引起口腔异味的原因包括一些全身性疾病包括肾病晚期、肝病晚期、糖尿病酮症酸中毒等等；癌症等疾病以及一些代谢性疾病可产生化学物质，从而引起独特的呼吸气味；其它肺部感染包括支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等则比较罕见。 除了以上原因，胃肠道疾病的确也可以导致口腔异味，但事实上并没有人们想象的那么常见。其中可能的原因包括Zenker憩室，胃结肠瘘道等，而慢性胃食管返流和幽门螺旋杆菌感染与口臭的关系并没有很多研究支持。所以口腔异味并不是建议筛查幽门螺旋杆菌的原因。（哪些人需要筛查幽门螺旋杆菌，参阅除了“胃病”，还有哪些人也需要检测幽门螺旋杆菌？） 许多人知道自己有口臭之后的第一件事是去买口腔清洁剂（漱口药水），这些能够暂时祛除口腔异味，有些口腔清洁剂还含有杀菌剂，从而杀灭会产生恶臭化合物的细菌，但有时候可能会有副作用比如造成口腔脱水，而干燥的口腔则会使口腔异味更为严重。 一般情况下，您可以通过保持良好的口腔卫生来控制口臭。白天多喝水可以除去食物残渣，并防止口腔干燥，有助于抑制口臭。如果简单的自我护理无法解决问题，请去咨询牙医或家庭医生，确保口臭并非更严重的疾病所致。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital

永远落后一步于新冠病毒的“最新版”奥密克戎加强针 FDA从8月31日授权紧急使用辉瑞/BioNTech和莫德纳（Moderna）公司最新研发的二价新冠mRNA加强针，所谓“二价”疫苗，意味着它针对的既有新冠病毒的原始版本，又包括了较新的奥密克戎变种。人们对新疫苗的问世产生诸多疑问，新的加强针是不是更有效；哪些人有资格接种；得了新冠后需要间隔多久接种；是不是以后还有更多的加强针需要打？ 根据CDC的数据，目前为止，在美国约75.9%的12岁及以上人群已经接种了前两剂疫苗，这些人中有一半已经接种了第一剂加强针。相对于之前接种加强针的复杂建议，哪些人可以接种新的二价加强针变得更加简单明了。辉瑞公司的二价疫苗被授权用于12岁及以上人群；而Moderna的二价疫苗则被授权用于18岁及以上的成年人。符合年龄组别的人士可以在完成初始接种系列或最后一次接种旧版疫苗两个月后接种新的加强针。需要注意的是，倘若您尚未接种任何新冠疫苗，则不能直接接种新版的加强针，必须完成初始接种系列。 自从2021年底开始，奥密克戎突变株已经在美国占主导地位。相对于原始病毒株，所有的奥密克戎变种均含有21个共同的突变，这些突变大部分均发生在受体结合区（Receptor Binding Domin，RBD），这就是为什么奥密克戎变种对于抗体的中和性下降，使得早期的旧版本疫苗效果变差的原因。而奥密克戎也是马不停蹄，已经在短短的数个月之内由Omicron BA.1进化到目前BA.5毒株为主了。根据目前的数据，无论是辉瑞公司还是莫得纳公司的二价疫苗，较初始接种系列或旧版加强针后免疫反应都显著增强，尤其是针对奥密克戎变种病毒，而局部副作用和之前的疫苗类似。目前超过1400人接种了二价疫苗的临床数据均来源于针对BA.1的研究，未有对更新的研究。 在人们翘首以待最新版的加强针来临之前，奥密克戎并不等人，早已经从BA.1进化到了BA.5 。BA.4/BA.5亚型和BA.1亚型的刺突蛋白序列并不相同，不过有研究预测，该轻微差别并不会导致疫苗在其安全性和有效性方面的很大差别。不过可见，病毒的进化速度早已经将人类研发疫苗的速度甩了好几条街了。所以目前尚未所知的是：接种二价疫苗后心肌炎的发生几率未知，该二价疫苗对于目前美国主要流行的BA.4/BA.5有效性未知；尽管已知接种二价疫苗后抗体大量增加，但其保护性能够持续多久尚未所知。 由于奥密克戎超强的传染率，在美国真正从未感染新冠的人群可能已经凤毛麟角了。根据CDC的建议，感染新冠后可以等待三个月再接种新版的二价加强针。对于即将到来的流感季节，目前建议可以同时接种新冠疫苗和流感疫苗，疫苗的有效性或副作用都没有区别。目前唯一例外的是猴痘疫苗JYNNEOS，暴露后接种猴痘疫苗者不应该由于接种新冠疫苗而推迟，但是，在那些青少年和年轻人中倘若已经接种了猴痘疫苗后则可以考虑推迟四周再接种新冠疫苗（考虑到同时接种两种疫苗后得心肌炎或心包炎的未知风险）。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。 刘伟医生，毕业于河北医科大学和中国协和医科大学，在New

单纯疱疹病毒HSV抗体检测阳性，怎么办？ 朱自强 刘伟医生 单纯疱疹病毒HSV（Herpes Simplex Virus）有两个亚型HSV-1和HSV-2。由于HSV不仅仅可以引起常见的自限性疾病–唇疱疹（俗称“上火”），也可导致一种无法治愈的性传播疾病–生殖器疱疹。倘若有人在家庭医生、妇科、或者性病专科抽血后发现有HSV的抗体后，往往在求助于Dr. Google后愈加迷惑，有时候甚至给身心带来巨大的困扰和折磨，最近甚至有病人以背负“道德枷锁”来进行自责。在此，我们觉得有必要进行科普澄清。 HSV-1病毒在人群中的感染率很高，典型的唇疱疹表现为口周皮肤粘膜交界处出现红斑、聚集的小水疱和疼痛感，病程约1周。而生殖器疱疹绝大部分由感染HSV-2后引起，也可以由HSV-1导致。很多时候往往没有明显的症状，但典型的表现为生殖器部位出现小片红斑和群集的小水疱，具有烧灼感、疼痛感。生殖器疱疹是一种性传播疾病，无症状的患者也可传播病毒。单纯疱疹病毒HSV还可引起包括前列腺炎、脑膜炎、神经根炎等在内的其它一系列疾病。 如何确诊疱疹病毒感染呢？尽管生殖器疱疹临床表现典型，但单纯依靠临床表现进行诊断容易造成误诊和漏诊，有研究发现，高达20%根据临床表现诊断的生殖器疱疹病例事实上并不是生殖器疱疹。可见确诊生殖器疱疹需要结合实验室辅助检测，主要包括病毒培养、分子生物学、直接荧光抗体试验以及血清学检测。目前诊断生殖器疱疹的“金标准”是从水疱或皮损处的组织液中分离培养出单纯疱疹病毒。  当人体感染HSV病毒后，机体的免疫系统可以产生针对病毒的抗体（IgM和IgG）进行防御。当我们在血液中检测到HSV病毒的这两种抗体，也可以间接说明发生了HSV病毒感染。尽管抽血检查HSV抗体极其方便，也是临床常用的检测方法，但对于结果的解读则并非一目了然。首先，HSV的IgM抗体是感染后最早出现的，随着病程的进展可以逐渐消失。由于IgM并不能区分HSV-1和HSV-2（也即并不能区分唇疱疹还是生殖器疱疹），也无法区分初次感染还是复发，所以HSV IgM基本没有很大的临床用处，并不建议检测。其次，HSV的IgG抗体产生后往往终身阳性，IgG抗体可以准确区分HSV-1和HSV-2病毒。当HSV-2 IgG阳性时，则可能是生殖器疱疹；而HSV-1 IgG阳性时候，则可能是由于唇疱疹或生殖器疱疹所致。感染后HSV IgG抗体出现的时间则因人而异，但往往在感染早会有假阴性，一般可以在可能暴露后12周后进行复查。但是，血清学检测有很大的局限性，目前临床用的检测HSV-2抗体的敏感性约为99%，但特异性只有约81%。也就是说，在无症状人群中存在较高的假阳性率。即使病人有生殖器溃疡而且HSV IgG阳性，还是不能确诊生殖器疱疹（因为生殖器溃疡的原因众多），而需要针对溃疡部位的病毒培养或通过PCR检测以进行确诊。所以，目前美国预防医学工作组(USPSTF)并不建议在无症状的人群中常规筛查HSV-1和HSV-2的抗体。尽管HSV抗体检测有局限性，但并非一无是处，在以下情况下建议进行HSV抗体检测： 在特定人群中特别是孕妇中可鉴别无症状HSV感染患者，这有助于做好产前准备以降低在生产过程中母婴传播的可能性； 当病人生殖器部位存在红斑、水疱和疼痛等怀疑生殖器疱疹或出现不典型症状时，检测HSV抗体有助于进行诊断； 当一方患有生殖器疱疹时，其性伙伴检测HSV抗体可以用来衡量可能感染HSV病毒的几率。倘若双方只有一方有HSV的抗体，则建议在有存在生殖器病灶时或出现前驱症状时避免性生活以降低传播的可能性。 总之，生殖器疱疹感染很常见，可以由无症状携带者进行传播，并且没有有效的治愈方法。越来越多的研究发现，生殖器疱疹病人中显著增加了HIV的感染率。但是，对于生殖器疱疹感染的误解也很多，尤其是对于抽血检测HSV抗体结果的解读。Take home