Year: 2023

病从口入之潮汕美食生腌引起的“无妄之灾” 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 “朱医生，我上周住了三天院，拉肚子，差点去见阎王爷。出院后医院的社工一直打电话让我来看家庭医生”。 老王，我的一个忠实病人，潮州人，每次讲话时用普通话夹着方言，我需要尽力费劲去理解。 ”怎么回事呢？“ “我估计和我吃的生腌有关，那天晚餐时我一个人吃完后半夜开始拉肚子，我儿子把我送到了皇后医院的急诊。” 说起美食，老王又开始滔滔不绝，这是我们家乡的美食，还上过舌尖上的中国呢。将活蟹清洗干净切成小块后，加入白酒、白醋、胡椒粉等腌汁腌制6-8小时即可使用，那个味道实在是鲜，没有尝过的人是不知道的。 我一边看病人拿来的出院小结、检查结果，一边询问着。 “Vibrio parahaemolyticus”映入我的眼帘，怪不得他刚去医院时血压都低到小于90、同时合并急性肾功能损伤、腹部CT显示肠壁显著的肿胀等。 “你知道是什么原因导致了你这么严重的腹泻吗？”我抬头问老王。 “说是细菌感染腹泻，在医院又挂盐水又用消炎药。”老王说，“不过我这样吃生腌都吃了几十年了一直没有问题啊，这次真是奇怪。” “是这个叫做Vibrio parahaemolyticus（副溶血性弧菌）引起您的疾病。副溶血性弧菌是一种嗜盐性细菌，它广泛存在于海洋环境中，主要通过鱼、虾、蟹、贝类和海藻等海产品传播。生食或未经烧熟煮透的含有此菌的食物可导致食物中毒，主要症状为腹痛、腹泻，水样便，一天5次～6次，多则10余次，伴有恶心、呕吐等，还可能出现头痛、发烧等症状。不过，这种细菌怕热，56℃加热5分钟或90℃加热1分钟即可灭活。” “朱医生，你知道我们那里方言称这种生腌叫什么吗？毒药”，老王的口音让我反复确认了好几遍， “毒药”，是的，“海鲜毒药”。我们当地人都说“一起去吃毒药”。 “毒药”，生猛的吃法令人生畏，但鲜美的味道却又让人欲罢不能。 “那你以后还敢再吃吗？看来这个是真正的毒药啊！”“这个，呃……过段时间再看看。”我俩相视一笑，老王走出诊室。地球第N号文明的种子发芽让我们早已经走过茹毛饮血的阶段，显然，我无法去享受这美食。但用舌尖上中国的描述，“这是一场跨越千年的相遇，古代的烹制方式，和现代的生鲜食材，时间成就了这份潮汕的地道风味”。 “毒药”是那种只有吃“零次和无数次”的那种美食。 元芳，你怎么看？ 往期回顾 1. 过度补充维生素B12是否有危害？ 2. 害怕做肠镜？–不妨了解下FDA批准的家庭结直肠癌筛查方法 3. 减肥需谨慎—今朝瘦成一道闪电，明日增加骨质疏松风险 4. Z-Pack：被滥用的阿奇霉素 5. 口臭也怪幽门螺旋杆菌? — 这锅该背吗….. 6. “悄无声息”的高脂血症–解析对其的认识误区 […]

过度补充维生素B12是否有危害？ 朱自强 刘伟医生 曾几何时，维生素B12作为一种“神药”，很多人不是仅仅自己日常就在口服补充，甚至每个月去家庭医生诊所报到打一针维生素B12–所谓是“十全大补针”。 为什么补维生素B12？有些人补维生素B12是因为贫血靠它在“补血”，有些人补维生素B12是因为觉得乏力疲劳靠它在“补力”，有些人补维生素B12则是因为由于失眠靠它在“补觉”，甚至有些人因为记忆力下降/痴呆靠维生素B12在“补神经营养”，更有甚者，有些人说维生素B12对心脏有益、对眼睛有益、对男性生殖能力有益、对女性预防乳腺癌有益、甚至可以减肥……维生素B12真有如此神奇之处吗？ 维生素B12作为一种水溶性的维生素，其缺乏的确可以引起包括贫血、痴呆等在内的多种疾病。事实上维生素B12缺乏并不十分常见，维生素B12多存在于动物食品中，一般来说，严格的素食主义者发生维生素B12缺乏可能性较更高，当然有些人患有某些疾病可导致维生素B12吸收障碍，减肥手术后也容易发生维生素B12的缺乏，某些药物（比如二甲双胍、质子泵抑制剂等）也可影响维生素B12的吸收。 众所周知，脂溶性的维生素（如维生素D）如果补充过多由于不能通过尿液排出体外而在体内积累甚至可能发生中毒。而水溶性的维生素B12一般认为即使补充过多也基本不会导致中毒。但在过去数十年以来，由于口服维生素B12和注射的维生素B12很容易获得，尤其是在那些患有肝脏和肾脏疾病的病人很容易导致维生素B12过量。 那维生素B12过量补充是否有什么危害呢？2020年纽约时报的一篇文章以一种语不惊人死不休的题目报道“维生素B12过量可能致命”（Excess Vitamin B12 May Be Deadly）而希望引起大众关注，该报道依据的是什么呢？ 之前其实早就有一些研究提示，在患有慢性肾病或住院病人当中，维生素B12水平越高，死亡率越高，提示两者之间也许存在一定的相关性，但在普通人群中是否也存在类似的关系未知。 2020年，美国医学会杂志JAMA发表的一项研究随访了5571名健康的荷兰人从2011至2019年的8年期间维生素B12的水平，在调整了包括年龄、性别、肾功能等各项变量后的分析发现，相对于较低的维生素B12水平，维生素B12水平较高的人的死亡率是其2倍之多。尽管该研究只是个相关性研究，并不能进一步推断出维生素B12水平升高会导致死亡率增高，更不能推断出过量补充维生素B12致命的结论，但该研究让大家开始重视在健康人群中倘若没有医学指征的情况下随便补充维生素B12有可能会带来的不良后果。 事实上临床上要确定是否存在需要补充维生素B12的临床指证只需要抽血检查看是否存在维生素B12缺乏即可。 倘若确诊维生素B12缺乏，如何进行补充呢？是口服还是打针往往需要考虑病人的症状、依从性、是否存在吸收困难等等。很多情况下，即使存在维生素B12缺乏，也许口服维生素B12即可，也并不一定需要每个月注射。所以，倘若您目前还是每个月去医生诊所打这种打这种所谓的“十全大补针”，也许该问一下自己，您为什么在补充维生素B12、您补充的方式是否恰当，以及是否有可能导致维生素B12过量的问题。 参考文献 Jose L. Flores-Guerrero; Isidor Minović; Dion Groothof et al. Association of Plasma Concentration of Vitamin B12 With All-Cause Mortality […]

害怕做肠镜？–不妨了解下FDA批准的家庭结直肠癌筛查方法 朱自强 刘伟医生 根据美国癌症协会的最新统计，从1995年至2019年期间，55岁以下的结直肠癌发生率从11%增加至20%。结直肠癌的发病率在年轻化，而年轻人的结直肠癌约40%主要发生在45-49岁之间，于是美国预防服务工作组等医疗机构在几年前就建议将结肠癌筛查的年龄从50岁提前至45岁。每年的3月作为结肠癌宣传月以普及民众对这一“可防可治”疾病的认识，但现实还是不尽如人意，2020年的数据显示只有69%左右的美国人进行了结直肠癌的筛查。 筛查结直肠癌有很多种方法，但是肠镜由于同时具有诊断及治疗之作用，一直以来都是筛查结直肠癌的金标准。可惜由于种种原因许多成年人对这种创伤性检查仍然很抗拒，其原因包括侥幸心理认为自己没有明显不适症状所以没必要检查、不适的“肠道准备”、以及对于麻醉的恐惧等原因。于是，科学家一直以来都在寻找是否有别的方法来代替肠镜进行结直肠癌的早期筛查。人体的结肠上皮细胞每天都会脱落至肠腔，并随着粪便排出体外，因此粪便测试为早期发现癌变细胞提供一种可能的方案。 美国食品和药物管理局（FDA）批准了三种家庭结肠癌筛查测试方法：粪便潜血试验FOBT、粪便免疫生化检查FIT以及Gologuard。这些筛查试剂盒，不仅能够提高结直肠癌筛查率，更主要的是这些测试安全有效，几乎零测试前准备，十分方便，患者可以在从家中舒适地进行采样。如果患者因为种种原因不愿意进行结肠镜筛查，我们建议选择家庭结肠癌筛查测试盒进行检测。医生开出处方后，患者就可以在家里使用检测药盒，轻松地在家进行取样并邮寄至实验室进行检查。 粪便潜血试验FOBT (Fecal Occult Blood Test)和粪便免疫生化检查FIT (Fecal Immunochemical Test)：这两种方法主要是检测粪便中的血液，而粪便中出现潜血可能是结直肠癌的征兆之一。FOBT需要连续检测3次样品，FIT仅需检测一次样品。缺点：1、息肉并不一定会出血，但该测试依赖粪便中的血液来检测癌症，有可能导致漏检（假阴性）；2、痔疮、女性月经出血混在粪便中，可能会导致检测结果假阳性；3、如果检测结果为阳性，还是建议患者进行作为金标准的结肠镜检查来进一步确诊。 Cologuard：Cologuard除测定血红蛋白外，还包括检测多种与结肠癌相关的靶向基因突变（如KRAS基因）的DNA检测。如前述的大便FOBT和FIT检测一样，Cologuard的检测在家就能完成，其优点包括无需改变饮食习惯、无需肠道准备、也无需进行麻醉，而且，倘若Cologuard检测结果阴性，可三年后再进行复查，无需每年检测。据一项临床研究显示，Cologuard检测到肠癌的敏感性为92%（一次FIT检查的敏感性为74%），但特异性较FIT检查差（87% vs 95%）。在50岁以上人群中的研究发现， 13%没有患肠癌的病人检测阳性（假阳性）和8%患有肠癌的病人检测阴性（假阴性）。而 Cologuard对于6-9毫米的腺瘤性息肉的检出率仅17.2％，对大于1厘米的腺瘤性息肉的检出率仅42.4％，其远远低于肠镜的检出率（分别为85%和95%），而这些较大的腺瘤性息肉是所有息肉中最有可能发展为浸润性癌的病变。由此可见，尽管我们说结肠癌是一个可以早期预防的疾病，但是Cologuard检测可能更适用于检测肿瘤，而不是用于预防肿瘤的发生。此外，Cologuard 检测并不适合所有人。在临床试验中，研究人员排除了有消化道肿瘤或炎症性肠道疾病史的成人患者和有结直肠癌个人史或家族史的患者。  肠癌的筛检仍然不理想，而给病人提供更好的无创性检查方法选择有助于提高病人参与结直肠癌筛查的积极性。各种方法，各有利弊。如何选择，还是需听医生建议。但是唯有检测，才能早期发现！ 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital Center以及NewYork-Presbyterian Queens的主治医师。 […]

所谓“阳康”，什么检测才能真正告诉你没有传染性？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  随着新冠感染人数一路飙升，“阳康”人数随之增多，到底如何鉴定康复？且看2022年12月7日北京市卫健委发布《新型冠状病毒阳性感染者居家康复专家指引(第一版)》。阳性感染者居家康复期间加强健康监测，隔离第6、7天连续2次核酸检测Ct值≥35解除隔离。 该如何评价此建议呢？在目前的疫情下，核酸检测已经不再是“应检尽检”，而是“非必要不做核酸”，又有多少人知道Ct值。倘若根据此专家指导，要确定自己康复，看来有点是不可完成之任务。 所谓循环阈值(cycle threshold, Ct)是指RT-PCR检测时将病毒RNA扩增至可检出水平所需的循环数。比如Ct20，说明原始样品中病毒量较多，20次循环即可检测到病毒；而Ct大于35则说明原始样品中病毒量较低，需要更多次的循环才能检测到病毒。有研究建议根据不同的Ct值可能提示是否尚有传染性。可惜的是由于核酸检测极其敏感，感染后6-7天基本还都是阳性，即使检测到病毒的RNA并不代表检测到的是活的病毒，从而并不能反映是否具有传染性。既然核酸检测并不能鉴别是否具有传染性，那如何才能鉴别是否有传染性而有助于帮助确定何时解除隔离呢？ 病毒培养 新冠病毒可以在体外表达ACE2受体的多种细胞系中培养。猴肾细胞Vero-CCL81和 Vero E6 是最常用的细胞系。培养三天后进行检测，如果能够检测到病毒则说明是活的病毒，培养出具有活性性的病毒是目前唯一可以确定是否具有传染性的方法。可惜该方法具有很大的局限性，首先是其敏感性太差，如果没有检测到活病毒并不能完全排除，其次，病毒培养由于潜在的风险，对实验室要求级别较高，因此对于广泛应用具有挑战性。 快速抗原检测 方便快速，主要用于检测上呼吸道中的人冠状病毒核衣壳（Nucleocapsid）蛋白，据报道在有至少一种症状的病人中敏感性为 64.2 ～80.0% ， 而在无症状的病人中，其敏感性为35.8%，由于其敏感性较差，对于诊断新冠病毒感染有局限性。但是在感染新冠后康复期评估是否具有传染性来说，相对核酸，快速抗原检测可能具有更好的用武之地。有研究发现，抗原检测阳性往往提示病人尚具有传染性，当然抗原检测转阴也并不能排除病人还具有传染性。 核酸检测 如上所述，核酸检测由于其敏感性太高，检测到病毒的遗传物质并不代表检测到活的病毒。临床常见的是有人康复后数周内尚还能检测到核酸阳性，也许此时检测到的则是病毒片段而并不具有传染性。当然在有些免疫功能低下的病人中急性期过去后数月仍然能够培养出具有传染性的活病毒，说明有极少部分病人在急性期过去后仍具有传染性。 由上可见，新冠阳性后鉴别何时才真正没有传染性，通过不同的检测方法很难判断，没有十全十美的方法。所以，在目前新冠大流行情况下，倘若通过检测来确定何时解除隔离，并不十分可行。因此，美国疾病控制预防中心CDC通过采用症状和时间为标准来作为解除隔离的条件。 目前美国CDC建议普通民众在出现症状5天后即可解除隔离，但建议继续佩戴口罩5天。而针对医务工作者感染新冠后何时返回工作的建议更加严格，往往建议在出现症状后至少隔离7天以及在返回工作岗位前48小时内需要核酸检测阴性以及24小时内不用退烧药没有发烧。 往期回顾 1.治疗新冠用药多达108种，健康第一责任人如何判断新冠是否变成重症2.“非必要不去医院”压平疫情曲线——忆2020年作为纽约311接线员的日子3.今冬“三剑客”之一—-呼吸道合胞病毒RSV疫苗的前世今生4.狼真的会来吗？— 今年的流感季5.永远落后一步于新冠病毒的“最新版”奥密克戎加强针6.从“移民体检”到“体检移民”–纪念逝去的十年7.单纯疱疹病毒HSV抗体检测阳性，怎么办？8.谈谈美国那“聊胜于无”的免费年检 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical […]