美国急诊为何“不急”? 朱自强 医生  经常听到看到周围有些人或是某些文章抱怨美国急诊科之”不急”，去了急诊需要等数个小时才看到医生，的确，根据最近的一份报道，纽约州急诊科的平均等待时间为201分钟，位居全美50州第四位（最长时间为马里兰州平均等待时间239分钟）。笔者根据自己的经历写点关于我所了解的美国急诊科之“急”与“不急”。 我第一次与美国急诊科的接触是尚未成为医生之前，那时的我尚在马里兰州的国家卫生研究所NIH做博士后。来美3年拥有NIH最好的医疗保险却从来没有去看过医生，一方面自己觉得年轻，另一方面则是对美国医疗系统一无所知。直到有一天那时候还不到一岁的女儿因为呕吐而大半夜急急忙忙地开车去了附近医院的急诊科。等了大半天，盼星星盼月亮终于见到医生，问诊、体检后没有想象中的抽血和吊瓶，直接建议回去多给孩子喝水，建议跟儿科医生随访。就这样！是不是和很多人从朋友、老乡、网友等吐槽处了解到的美国急诊一模一样。这就是美国医疗系统给当时一个心急如焚的父亲留下的第一印象。 几年后开始准备考美国执业医师资格考试USMLE（United States Medical Licensing Examination），其中复习临床技能考试的时候，有一道题是看一个儿科病人后需要和尚在急诊Triage区的孩子母亲解释病情。这是我第一次接触Triage这个单词而完全不理解。因为那时候的我对于急诊的印象是忙碌的急诊科给每个病人一个号码，大家坐在候诊区等叫到自己的号时就轮到自己看病了。殊不知美国的急诊并不是像在门诊或银行服务一样拿号码后根据先来后到的顺序看病，来急诊科的病人无论是由救护车送来的还是自己来的首先都是在Triage（分诊）区由急诊的Triage Nurse（分诊护士）根据病情轻重缓急进行分诊，然后各个急诊科的医生根据自己分到的病人再决定先看哪位。当然对于病人来说，往往是觉得自己的疾病是重症才决定去医院急诊科的，自认为病情急而自己的心情更急，无论如何都希望尽快看到医生处理自己的病情。然而在急诊科医务人员眼中有的命在旦夕，片刻的耽搁也许就是生与死的差别；而有些则不然，病情完全可以慢慢等待，所以其实也很好理解先来后到绝非决定急诊室医生看病人的顺序。 再后来终于考过了USMLE，有机会在布鲁克林的Lutheran医院的急诊科短暂见习，后来进入Brookdale医院内科住院医培训期间的急诊科轮转以及毕业后在Elmhurst医院急诊留观室（Observation Unit）工作三年，期间见到、处理过急诊科形形色色的病人后开始更加清晰地了解美国急诊科的急与不急。 急诊作为一种稀缺资源，全美国的急诊科基本都是超负荷运行，来到急诊科的病人病情各种各样有轻有重，急诊科医生永远不知道接下来要看的病人是性命攸关的病还是无关紧要的小毛小病。所以急诊科医生的培训中，重点强调的是鉴别诊断出哪几个疾病是危急生命的，需要做什么检查去首先排除哪些疾病，其次才是考虑病人的表现最符合什么疾病。 ​由于在急诊科等待是常态，那如何才能高效地利用好有限的资源给更加急需的病人提供医疗服务呢？美国医院的急诊科都采用了分诊的流程，分诊的首要目的是“Prioritize incoming patients and to identify those who

在美国如何挑选医生？

朱自强 刘伟医生 当孕妇遇上疫苗接种，在本不确定因素的情况下似乎更加增加了一层不确定性。幸亏医学不仅是艺术，更是科学，有据可循。孕期接种疫苗可保护孕妇、胎儿及新生儿免受疫苗可预防疾病的危害。母体中的免疫球蛋白Ｇ（IgG）可通过胎盘屏障，为胎儿和出生后前6个月的婴儿提供被动免疫保护，是保障母子健康的有效措施。目前，根据美国疾病预防控制中心CDC以及美国妇产科医师学会(ACOG）的权威推荐，孕期可接种的疫苗包括百白破疫苗、灭活流感疫苗、新冠疫苗、呼吸道合胞病毒疫苗以及在某些人群中建议接种乙肝疫苗。 百白破Tdap疫苗 儿童百日咳（Pertussis）是一种在婴幼儿中传染性高、死亡率也很高的疾病，但可通过接种疫苗进行预防。百白破疫苗最主要是孕妇接种疫苗后产生的抗体可通过脐带血到达宝宝体内，从而使得婴儿一出生就能受到即时保护，因为刚出生的婴儿尚不能接种百白破疫苗。美国于2011年开始在孕妇中接种百白破Tdap疫苗，预防幼儿感染百日咳的有效性达到69-93%，在美国2个月以内的婴儿感染百日咳的比例下降了2.5倍；同时，给孕妇接种Tdap疫苗显著地降低了感染百日咳而需要住院或进重症监护病房ICU的几率。目前的建议是不论之前是否接种过Tdap疫苗，孕期均应接种，最佳时间为怀孕27-36周之间接种一剂Tdap疫苗，也可以在怀孕任何阶段接种。 流感疫苗Flu Shot有研究发现，孕妇感染流感病毒后变成重症而需要住院的几率相对较高，怀孕期间感染流感病毒可能增加孕期/生产的不良反应。此外，小于6个月的婴儿感染流感病毒后住院几率大大增加，但该年龄段尚不能接种流感疫苗。流感疫苗可以在怀孕的任何时候接种，最佳时机为9月或10月份，在怀孕晚期的孕妇也可考虑在7-8月接种疫苗，这样可在接下来出生在即将到达的流感季节中的婴儿提供免疫力。之前的数据显示，怀孕期间接种流感疫苗在孕妇中平均降低住院率约40%，在小于6个月的婴儿中平均降低住院率约72%。目前ACIP关于流感疫苗接种的建议：所有6个月以上的人员（包括孕妇）都建议接种流感疫苗。 COVID-19新冠疫苗 目前的研究发现，尽管孕妇感染新冠病毒后的并发症很低，但较非孕妇相比还是高一些，绝大部分感染新冠病毒而需要住院的孕妇都是未接种或未完全接种最新的疫苗的。自从2022年6月以来，0-5个月的婴幼儿中感染奥密克戎变异株的住院率和65-74岁老年人相似，其中约20%的0-5个月的幼儿感染新冠住院而需要转移至重症监护病房。目前的建议是，孕妇、备孕妇女以及母乳喂养的都应该接种最新版本的新冠疫苗，同时，新冠疫苗和其它疫苗可以一起接种。 呼吸道合胞病毒RSV疫苗 呼吸道合胞病毒RSV是一种常见的呼吸道病毒，通常症状轻微，但若是婴幼儿和老人感染，可能导致重症。美国疾病预防控制中心CDC数据显示，每年有多达8万名5岁以下的幼童感染RSV住院，且是婴儿住院的主要原因之一。辉瑞公司的研究显示，孕期接种疫苗并不能预防轻微的RSV感染，但在婴儿出生后的头三个月对预防重症有效率为82%；在婴儿六个月大时，疫苗针对重症的有效率仍为69%。目前建议，每年9月至次年1月之间怀孕32-36周的孕妇都建议接种一针呼吸道合胞病毒RSV疫苗。 乙肝Hepatitis B疫苗 所有孕妇都应该筛查乙肝，倘若没有感染乙肝病毒而且没有保护性抗体，19-59岁的成年人（包括孕妇）都建议接种三针乙肝疫苗。乙肝疫苗为基因重组疫苗，并不包含活的乙肝病毒，所以怀孕并不是接种乙肝疫苗的禁忌症。目前建议筛查乙肝病毒阴性且没有保护性抗体的孕妇可以在怀孕的任何时期接种乙肝疫苗。但是，最新的Heplisav-B和PreHevbrio这两种乙肝疫苗由于缺乏在孕妇中的数据而目前尚不推荐。 孕期应该避免接种的疫苗有哪些？孕妇接种活病毒疫苗可能会对胎儿产生潜在危害，因此，该类疫苗不推荐在孕妇中使用，有些重组疫苗也应该避免在孕妇中接种。这些疫苗主要包括“麻腮风”三联疫苗（MMR）、 水痘疫苗（Varicella）、 带状疱疹病毒疫苗、人乳头状瘤病毒（HPV）和流感减毒活疫苗LAIV。 从上可见，当孕妇遇上疫苗接种，我们避免不必要的过度担心，尊重科学才是可行之道，因为现代医学本身就是科学。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical

新型减肥药物GLP-1的副作用–目前为止我们所知道的 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  近两年以来最火的新型减肥针剂司美格鲁肽（Semaglutide）和替尔泊肽（Tirzepatide）对肥胖症的治疗已经产生了革命性的改变。临床试验数据显示这些药物不仅可以显著降低体重（临床试验中高达参与者体重的21%），而且司美格鲁肽也被证明可以降低严重心血管疾病的风险，专家认为这是一项突破性的结果。然而，随着这些药物使用的增加，人们也越来越注重它们潜在的副作用。研究人员一直在关注由药物引起的胃肠道副作用以及肌肉量（Muscle Mass）流失。 GLP-1减肥药对胃肠道副作用 最新一代的减肥药物模拟体内一种被称为胰高血糖素样肽 1 (GLP-1) 的激素，GLP-1与调节食欲有关。司美格鲁肽于2017年获得美国食品和药物管理局FDA批准，商品名Ozempic用于治疗2型糖尿病的治疗，随后于2021年批准商品名Wegovy用于治疗肥胖症。替尔泊肽（Tirzepatide）于2022年被批准商品名为Mounjaro治疗糖尿病，2023年刚刚批准Zepbound用于治疗肥胖症。临床试验已经表明GLP-1 药物可引起胃肠道副作用包括恶心、便秘和罕见的胰腺炎病例。最近发表在美国医学会杂志上的一项研究针对医疗保险数据库中的肥胖人群进行抽样分析，发现使用司美格鲁肽的人得胰腺炎的比例比使用其它非GLP-1减肥药物的人高 4.6 倍。研究还发现，使用司美格鲁肽和利拉鲁肽Liraglutide（另一种GLP-1药物）后与胃轻瘫发病率增加有关。由于临床试验中往往会排除那些患某些疾病风险较高的人，因此流行病学研究可以更好地了解实际情况中可能出现的并发症。该研究分析医疗保险数据库进行的流行病学数据给我们提供了更多的数据，当然，该分析也存在一些局限性。 GLP-1减肥药对肌肉量的影响 对于研发Zepbound的礼来制药公司（Eli Lilly）来说，GLP-1减肥药带来的肌肉量的流失似乎是其担心的一个重要问题。礼来公司最近收购了Versanis公司，该公司正在开发一种名为bimagrumab的药物，该药物与司美格鲁肽联合使用以确保在减肥过程中能够保持肌肉量。有一种肥胖被称之为肌肉减少性肥胖（Sarcopenic Obesity，SO），这是指过度肥胖和肌肉减少症并存的一种慢性疾病。使用新型减肥药后会不会出现肌肉减少性肥胖尚不明确。最近在德国Hamburg举行的欧洲糖尿病研究协会年会上公布的数据提供了一些安慰，研究人员使用磁共振成像MRI来评估服用替尔泊肽（Tirzepatide）的人身体成分变化，发现肌肉体积的流失实际上是肌内脂肪，由此作者得出结论，考虑到体重减轻的程度，肌肉量的流失并没有超过预期值。 使用GLP-1减肥药的风险评估 专家表示，使用GLP-1减肥药引起的胃肠道以及肌肉流失的副作用可以通过适当饮食调整、运动以及使用其他药物来调节。但是由于GLP-1这类药物大量主要研究还是在2型糖尿病人中，对于那些没有糖尿病的人仅仅出于审美原因想要减肥而使用GLP-1药物，我们并不清楚副作用是否完全相同。尽管FDA已经批准Wegovy和Zepbound用于减肥，考虑到临床试验中入组人员条件严格而且可控，这些药物在现实世界中的长期副作用还有很多东西需要进一步的了解。 本文编译自 Mariana

从那些年曾经做过的胸透，看美国肺癌筛查的前世今生 朱自强 刘伟医生  曾多少次梦回故里，回忆起小学或初中时排着队参加每年学校组织的体检，最让人难以忘怀的莫过于胸透。看自己的小心脏在X光的黑白图像中跳动着，伴随着双肺随着呼吸上下浮动，那时那景早已深深地印入脑海之中。彼时我固然不明白胸透的目的是什么，直至今日，回首往事，我依旧不明白中小学生胸透的目的到底是什么。后来踏上学医之路，恍惚间似乎明白，难道当时进行的胸透是为了在中小学生中筛查肺結核或是肺癌以便早期发现早期治疗，是真的吗？ 肺癌是全世界死亡率最高的癌症。尽管肺癌的治疗已经有了显著的进展，然而如何才能有效地早期诊断肺癌一直是近半个多世纪以来无数的医务工作者、科研工作者不懈努力的方向。筛查的概念最早由Wilson和Junger于1968年提出，理想的筛查方法是具有足够的敏感性以发现早期病变、同时具有较低的假阳性率，且方便、便宜和对于病人危害小。值此美国癌症协会（American Cancer Society）更新肺癌筛查的临床指南之际，作一回顾。 早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查从1960年开始，英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查，结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光（或结合痰细胞学）来进行肺癌筛查的三个大型临床试验，随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者，但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因，通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。以胸部CT为基础的肺癌筛查由于CT较X光能够获得更详细的图像信息，随着CT检查变得更加普遍后，研究者将筛查的目光转移到CT检测，可传统CT的辐射剂量太高（胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv）而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低为1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量，这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现，通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到，同时CT检测到93%的均为一期肺癌。于是美国于1990年启动了ELCAP（Early Lung Cancer Action Project）试验，旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查，发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%)，而且85%为一期肺癌；于是该项目迅速扩展至5个国家27个中心的International-ELCAP试验。在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验，发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。美国最大的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）于2002年启动，共入组了近54 000年龄在 55~74

牙疼就需服用消炎药（抗生素）吗？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  牙疼之常见，很多人不觉得是一个疾病了。大家似乎都有最普通的常识牙疼就要吃阿莫西林或甲硝唑，在某些能够自己买到消炎药（抗生素）的地方早已自行治疗了；而在美国，抗生素为处方药无处可买，于是，看不了牙医的牙疼病人往往需要家庭医生来处理，可惜很多人认为的普通常识不一定是“医学常识”。 牙疼一般由三类炎症引起，分别是牙髓炎、根尖周炎、牙周炎。 　　牙髓炎，就是通俗讲的牙神经炎。牙神经如果发炎，口服抗生素完全没有效果，应该到口腔科进行根管治疗。 　　牙髓炎进一步恶化，就成了根尖周炎。根尖周炎急性发作时，还是以根管治疗为主。 　　牙周炎的临床表现是咀嚼痛，也是以局部治疗为主，进行局部的洁治(洗牙)或刮治(深部的洁治)为主。所以，一般来说，抗生素通常不是治疗牙疼的首要选择，仅仅极少数情况下可能需要考虑使用抗生素： 综上，抗生素并不适合用于普通的牙疼，尤其是由于龋齿或牙龈炎引起的轻度或中度疼痛。在这些情况下，通常的治疗方法包括口腔卫生护理、疼痛缓解药物、修复龋齿或进行其他口腔治疗，以解决牙疼的根本原因。如果您正在经历牙疼，最好咨询牙医，以获得准确的诊断和治疗建议。医生会根据您的具体情况来决定是否需要抗生素，以及哪种抗生素是最合适的。总结：抗生素绝对不是牙疼的止痛药。 精彩回顾 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital

朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 美食当前，很多人无福消受，都怪自己对某种食物过敏。作为医生，听到这些回答时往往会打个问号，是真过敏还是假过敏？因为很多人并不明白食物过敏和食物不耐受两者的区别。 食物过敏是免疫机制引起的食物不良反应；而食物不耐受是指难以消化或代谢某种特定的食物。两者听起来类似因为两者都有消化系统的症状所以很多人都混为一谈，其实两者不仅差别极大而且危险性也完全不同。 食物不耐受：据报道在人群中患病率为15%-20%。食物不耐受在肠易激综合征和其他功能性胃肠道疾病患者中更为常见，50%-80%的此类患者存在对某些食物的不耐受。主要的临床表现可涉及多个器官系统，但大多有显著的胃肠道症状，包括肠道产气过多、腹胀、腹痛以及腹泻。成人的食物不良反应大多源于各种食物不耐受，不属于免疫反应。 食物过敏：涉及免疫系统，这种由IgE介导的食物过敏其反应很难预测，即使摄入少量也有可能发展成为严重的乃至危及生命的反应，称为全身性过敏反应。相反，食物不耐受不是免疫性过敏反应，食物的摄入量往往与症状的严重程度直接相关，且每次摄入该食物都会引起相似的症状，一般来说风险没有那么大。 如何诊断食物过敏？ 既然真正的食物过敏如此危险，那该如何诊断食物过敏呢？一般来说，可以通过皮肤点刺试验或血液检查IgE抗体。可惜，这两种方法往往都有较高的假阳性的可能性，因此往往需要由医生根据具体情况而决定是否需要做过敏试验，而一旦检查，如何解读结果也极为重要，因为很多时候会根据这些检查的结果而建议病人是否进行限制某种饮食。此外，食物过敏的诊断也可以通过排除饮食（Elimination Diet）甚至口服食物激发试验(Oral Food Challenge)来进行确诊。一般建议看过敏专科的医生以明确诊断。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical

过期的试剂盒和过期的特效药–新冠给予我们的一些思考 朱自强 刘伟医生 新冠从很多方面都刷新了我们的认知，一次性的口罩并不是一次性使用后就必须丢弃的而是可以通过微波炉等消毒后反复使用的；新冠检测试剂盒以及新冠特效药外包装上的过期日子并不是真正的过期日子，往往悄悄地延期数月而需要在网上查询不同批号方可知晓哪天过期。Paxlovid的保质期已经被FDA延期数次，从12个月延长至18个月又再次延长至24个月了。 于是，我们才知道，原来药品的保质期并不是板上钉钉，不可改变的。是否这事可以推而广之–别的药物标签上的过期日子是否也并非真正过期之日呢？本着科研工作者务实的工作作风，必须要做一番研究才能自我说服。 我们知道，药品往往有一个过期日子，但一般情况下，很少人会故意去使用过期药物，然而美国军方由于经常每隔几年就要扔掉或更换大量药品，于是请FDA进行了药物过期的效力和安全性研究，称之为保质期延长计划 (SLEP：Shelf Life Extension Program) 。SLEP发现在理想条件下储存的122 种不同药物中，有88%的有效期应延长1年以上，平均延长66 个月，最长延长278个月。SLEP 计划的目的是降低军队的药物成本，但也提供了药物在有效期过后仍然有效的最佳证据。 药品有效期是怎么制定的？美国食品和药物管理局FDA自1979年开始要求在处方药和非处方药上标出有效期限。申请药物上市之前，都需要做稳定性试验以确保在拟定贮藏条件下药品的有效性、纯度、安全性等，一般都为2-3年的有效期。但这并不是说过了这个日期药品就立刻失效了，其实不同类型的过期药品有效成分减弱程度不同，例如液体挥发性较强的药品药效减弱明显，相对稳定的片剂或胶囊剂型的药品有效成分可能变化不明显；其次，有些药品过了有效期或者储存条件不适时可能降解而产生有害物质并引起其它不良作用。重要提示：切不可因为药品过期了而盲目的增加用量，防止药物过量。 如何处置家中的过期药品？FDA建议定期检查家庭药箱，清理过期药品，保证放心安全地使用。但是，过期药也不能随便丢弃，除了美国缉毒局DEA每年定期举办全美药物回收活动以外，FDA建议为了避免丢弃的药物被人滥用或误用，可以将药品倒入密封袋，混合泥土、宠物粪便、咖啡渣等不能食用的东西后丢弃。本文旨在科普，并非教大家使用过期药物。聪明如你，本文提供的一些信息为在某些特定情况下的某些特定行为或许可以提供些许依据而已。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University

预防艾滋病毒 (HIV) 感染新方法—来自美国预防医学工作组USPSTF的最新建议 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 美国预防医学工作组USPSTF（US Preventive Services Task Force）于今年8月22日刚刚更新了关于如何降低感染艾滋病毒感染的建议，这是继2019年以来分析总结了最新的流行病学数据、新药疗效等后提出的更新。2019年版本中只有Truvada一种药是由FDA批准用于暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis：PrEP）的，而现在则有了新的口服药Descovy和注射用的长效Cabotegravir用于艾滋病毒的预防。 目前估计在美国约有120万人感染艾滋病毒（HIV），从1981年发现此病毒以来约有76万人死于HIV感染后的各种并发症。2020年，估计有约30635例新诊断的HIV感染病人。尽管男同性恋者仍然占每年新感染艾滋病毒的大多数，但需要记住的是任何人都可能感染艾滋病毒HIV：与他/她们的性取向、性别认同、年龄或种族无关。感染HIV后虽然有药物治疗但目前为止仍无法治愈。因此，预防 HIV 感染的有效策略是公共卫生和临床的重要事项。美国预防医学工作组USPSTF针对未感染HIV但HIV感染风险增加的青少年和成年人提出了暴露前预防建议，在最终的建议声明中指出，临床医生应为 HIV 高危人群开具暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis：PrEP）处方，以预防 HIV 感染。USPSTF的建议针对HIV感染风险增加的成人以及青少年（体重≥35kg），建议提供有效的抗逆转录病毒治疗进行暴露前预防（PrEP），以降低HIV感染的风险（推荐等级：A）。该建议适用于未感染HIV但HIV感染风险增加的青少年和成年人。哪些属于高风险人群？在过去 6

每年一次的”免费”年检后，竟然收到了账单？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  无论您是刚来美国，还是在美国很多年，相信您一定听老乡校友朋友亲戚说过，“美国哪怕是再烂的医疗保险都会包一年一次免费的体检”，于是很多人都相信了，当然也有谨慎细心之人会向保险公司求证，得到肯定回答“当然，我们保险包免费一年一次的体检”。免费的东西谁不喜欢呢？所以大家觉得一定要好好利用年检的机会，把所有的问题一古脑儿全部咨询医生，过了这个村就没有这个店啦。有时候这条定律放之各地而皆准，有时候则频频出问题，会收到诊所、实验室的账单，很是疑惑。这个不是保险公司都承诺了说是免费的体检怎会可能会收到账单？！是医生诊所、实验室乱收费了吗？问题到底出在哪里呢？ 首先我们需要了解一下何为年检？一般的年检称为Annual Checkup or Annual Physical。年检是有明确的定义的，请看纽约常用的保险Emblem Health网站上所写：“An annual checkup or physical is an appointment with your primary