朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 发表于美国本月最新发表在JAMA（美国医学会杂志）上的一篇文章分析了美国近年来年轻人群中癌症的发病趋势，发现在50岁以下的人群中总体的癌症发病率在过去的十年内轻微增加（约0.7%），而在30-39岁之间的人群增加显著（约20%）。 该研究分析了2010-2019年期间50岁之前患癌症的56万余病人发现，女性的癌症发病率增加了4.4%，而男性则降低了5%。而女性中乳腺癌的发病率在过去的10年内增加了8%；而胃肠道的癌症包括结肠、阑尾以及胆道系统的癌症则增加了约15%。进一步分析，10年期间癌症发病率增加最多的则为亚裔人群（32%），其次为西班牙裔（28%），而白人中癌症的发病率则有所下降。我们知道年龄是癌症的一个重要危险因素，往往随着年龄的增加，癌症的发病率也增加。但是什么导致了近10年来癌症发病率的年轻化目前并不十分清楚，专家认为有可能和肥胖的增加以及某些生活方式比如抽烟、酗酒、睡眠不良等有关，以及可能和环境因素包括污染、以及接触某些致癌的化学物质有关。 在美国，关于癌症的筛查指南，往往是根据年龄或家族史等危险因素来制定的。美国每年有约190万新诊断的癌症病人，其中很多的癌症并不是通过筛查发现的，而是到了晚期才诊断。一方面是很多癌症没有临床指南进行筛查，另一方面则可能绝大部分的癌症研究都注重老年人。近年来多项研究发现结直肠癌的年轻化趋势，美国20%新诊断的结直肠癌在55岁之前（较过去30年翻了一倍），于是2018年美国癌症协会将结直肠癌的筛查年龄从50岁提前至45岁。近日，北美一位行医多年的华人妇产科医生57岁死于晚期肺癌，让人十分惋惜。而按照目前肺癌的筛查指南，显然作为医生的他都万万没有想到自己的一些症状是由于肺癌而导致，以至于发现时已是晚期而已无力回天。JAMA的该项研究可以让大家更加关注年轻人中的癌症，也许会影响对于其它癌症的筛查。而作为医生的我们，在遵循临床指南行医的同时，也看到其局限性，让我们进一步思考如何才能提供更好的医疗。 参考文献 Benjamin Koh, Darren Jun Hao Tan, Cheng Han Ng, et al. Patterns in Cancer Incidence Among People

朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  呼吸道合胞病毒（Respiratory Syncytial Virus, RSV）往往引起季节性的下呼吸道疾病，据CDC数据，美国每年约有6～16万65岁以上的老年人由于感染RSV病毒而住院，约6千～1万人由于感染呼吸道合胞病毒RSV而死亡。 过去三年以来，由于新冠病毒COVID19的造访，扰乱了RSV病毒的规律，随着新冠大流行的结束人们生活的渐归正常，RSV病毒即将重归每年秋冬季的造访。RSV病毒是老年人中引起下呼吸道感染的重要病原体，尤其是那些患有基础疾病的比如老慢支、哮喘、心衰、冠心病、中风、糖尿病和慢性肾病的人以及居住在护理中心的人。而对于那些免疫功能低下的人群包括造血干细胞移植或服用免疫抑制药的人中会则引起更加严重的疾病。 我们之前的文章提过60多年呼吸道合胞病毒RSV疫苗的研发历经坎坷（今冬“三剑客”之一—-呼吸道合胞病毒RSV疫苗的前世今生），为疫苗界留下过惨痛记忆。可喜的是，FDA于2023年5月以来批准了两款60岁以上人群中预防RSV病毒引起的下呼吸道感染的疫苗：葛兰素史克GSK公司的Arexvy和辉瑞Pfizer公司的Abrysvo。 葛兰素史克GSK公司的呼吸道合胞病毒疫苗：Arexvy 三期临床试验包括了17个国家的多个中心共入组了24973例60岁以上的人群，随机分成疫苗组和对照组，时间跨度从2021年5月至2023年5月覆盖两个RSV流行季。接种一针GSK的RSV疫苗后预防RSV感染后引起的肺炎保护性在第一个RSV流行季为82.6%，在第二个RSV流行季为56.1%。 常见的副作用与对照组类似（4.4% vs 4.3%），在接种疫苗组中报道出现房颤的机率较对照组稍高（10例 vs 4例）。在所有接种GSK疫苗的179222例受试者中，接种疫苗后42天内有3例出现了炎症性神经系统疾病：包括一例日本的78岁接种者在9天后发生了格林巴利综合症，另两例均为南非的71岁受试者同时接种GSK的RSV疫苗和流感疫苗后分别在7和22天发生（其中一人死亡）。 辉瑞Pfizer公司的呼吸道合胞病毒疫苗：Abrysvo 三期临床试验包括了7个国家的多个中心共入组了36862例60岁以上的人群，随机分成疫苗组和对照组，时间跨度从2021年8月到2023年8月覆盖了1.5个RSV流行季。接种一针辉瑞的RSV疫苗后预防RSV感染后引起的肺炎保护性在第一个RSV流行季为88.9%，在第二个RSV流行季的前半部分时间（试验在8月份就结束了，所以只涵盖了半个RSV流行季）为78.6%。 常见的副作用与对照组类似（4.3% vs 4.1%），在接种疫苗组中报道出现房颤的机率较对照组稍高（10例 vs

朱自强 刘伟医生 也许您吃过、也许您买（送）过、也许您至少听说过那个曾经风靡十多年的神奇保健品—脑白金。凭借狂轰滥炸的电视广告，让产品家喻户晓，脑白金居然连续16年荣获保健品单品销量第一。你可知道脑白金到底成分是什么，有何功效？其实答案非常简单——褪黑素(Melatonin)，促进睡眠。 褪黑素，本身是人类大脑中的松果体产生的一种激素，其含量随时间变化而改变。在自然睡眠时间的前几个小时，由于天色开始变黑，进入视网膜的光线逐渐减弱，松果体就会开始分泌大量褪黑素而调节睡眠。但我们人体产生的褪黑激素含量极低，以皮克计量（皮克即万亿分之一克），有专家形象地描述为“黄昏时散发出的一丝气息”。褪黑素有助眠作用，但绝非广告所言之神奇，褪黑素本就不是安眠药。如果在白天服用安眠药，也会犯困入睡；倘若在白天服用褪黑素，则不会有这种作用。服用褪黑素犹如一个灯的开关，打开后让灯光变弱，告诉人体，夜晚来临该睡觉的时间到了而已。有很多人对褪黑素的作用有误解，或者根本不知道如何使用褪黑素来帮助睡眠。 在美国，与其他膳食补充剂一样，褪黑素不受食品和药物管理局FDA的监管，这意味着不同产品之间的差异可能很大。2017年一项发表在临床睡眠医学期刊 (Journal of Clinical Sleep Medicine)上的研究[1]发现，超过70%的褪黑素补充剂的成分与标签说明差别很大，其浓度最少低于标签所列的83%最多高于标签所列的478%，所以这就造成了您无法知道购买到的褪黑素的品质。而且，褪黑素价格相对便宜，在美国的药店或网上也很容易买到，于是造成了褪黑素的不合理使用。而褪黑素在欧洲则为处方药而不能自行购买。  有时候睡眠不佳并不等于就需要服用助眠药或安眠药，我们强烈建议在服用褪黑素之前咨询自己的医生或睡眠专家，往往很多时候自行服用这种补充剂不能解决很多可能影响睡眠的潜在健康问题。焦虑和其他许多可能变得非常严重的疾病都会导致失眠，包括睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征或抑郁症等情绪障碍，而这些问题可能都需要就医。 褪黑素对哪些人有效2013年发表在Plos One上的一项分析研究[2]综合了以往19项研究的1683人群服用褪黑素对于改善睡眠的效果，发现服用褪黑素的人群入眠所需时间减少了7分钟、睡眠时间则增加了8分钟。 目前针对特定状况使用褪黑素可能有帮助的如下： 谈谈剂量和品牌选择如上所述，人体分泌的褪黑素极其微量，而市面上的褪黑素剂量高低不同、质量各异。 尽管褪黑素短期使用是安全的，但在一些人群中可引起头痛、头晕、恶心、困倦等副作用。一般建议从能买到的最小剂量开始——睡前30分钟到一个小时服用0.5毫克到1毫克——然后看看效果如何。当尝试了一种剂量，坚持按这种剂量服用几天后再进行调整，因为这种改变不会发生在一夜之间。同时密切关注第二天的感受，倘若感觉昏昏沉沉或难受表明剂量可能太高了，很多时候并非剂量越高越好！而对于品牌选择，由于褪黑素属于保健品类而不受食品和药物管理局FDA的监管，因此不像药物，有比较明确的作用、副作用、禁忌症等，而只能建议购买有信誉的厂商的产品。 最后，关于本题目，本想以一句赵本山的广告语“不看广告看疗效”来结束，但转念一想，大家又该如何去评价疗效呢，安慰剂也是有其疗效的，尤其是助眠！ 参考文献 以往精彩回顾 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical

病从口入之潮汕美食生腌引起的“无妄之灾” 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 “朱医生，我上周住了三天院，拉肚子，差点去见阎王爷。出院后医院的社工一直打电话让我来看家庭医生”。 老王，我的一个忠实病人，潮州人，每次讲话时用普通话夹着方言，我需要尽力费劲去理解。 ”怎么回事呢？“ “我估计和我吃的生腌有关，那天晚餐时我一个人吃完后半夜开始拉肚子，我儿子把我送到了皇后医院的急诊。” 说起美食，老王又开始滔滔不绝，这是我们家乡的美食，还上过舌尖上的中国呢。将活蟹清洗干净切成小块后，加入白酒、白醋、胡椒粉等腌汁腌制6-8小时即可使用，那个味道实在是鲜，没有尝过的人是不知道的。 我一边看病人拿来的出院小结、检查结果，一边询问着。 “Vibrio parahaemolyticus”映入我的眼帘，怪不得他刚去医院时血压都低到小于90、同时合并急性肾功能损伤、腹部CT显示肠壁显著的肿胀等。 “你知道是什么原因导致了你这么严重的腹泻吗？”我抬头问老王。 “说是细菌感染腹泻，在医院又挂盐水又用消炎药。”老王说，“不过我这样吃生腌都吃了几十年了一直没有问题啊，这次真是奇怪。” “是这个叫做Vibrio parahaemolyticus（副溶血性弧菌）引起您的疾病。副溶血性弧菌是一种嗜盐性细菌，它广泛存在于海洋环境中，主要通过鱼、虾、蟹、贝类和海藻等海产品传播。生食或未经烧熟煮透的含有此菌的食物可导致食物中毒，主要症状为腹痛、腹泻，水样便，一天5次～6次，多则10余次，伴有恶心、呕吐等，还可能出现头痛、发烧等症状。不过，这种细菌怕热，56℃加热5分钟或90℃加热1分钟即可灭活。” “朱医生，你知道我们那里方言称这种生腌叫什么吗？毒药”，老王的口音让我反复确认了好几遍， “毒药”，是的，“海鲜毒药”。我们当地人都说“一起去吃毒药”。 “毒药”，生猛的吃法令人生畏，但鲜美的味道却又让人欲罢不能。 “那你以后还敢再吃吗？看来这个是真正的毒药啊！”“这个，呃……过段时间再看看。”我俩相视一笑，老王走出诊室。地球第N号文明的种子发芽让我们早已经走过茹毛饮血的阶段，显然，我无法去享受这美食。但用舌尖上中国的描述，“这是一场跨越千年的相遇，古代的烹制方式，和现代的生鲜食材，时间成就了这份潮汕的地道风味”。 “毒药”是那种只有吃“零次和无数次”的那种美食。

过度补充维生素B12是否有危害？ 朱自强 刘伟医生 曾几何时，维生素B12作为一种“神药”，很多人不是仅仅自己日常就在口服补充，甚至每个月去家庭医生诊所报到打一针维生素B12–所谓是“十全大补针”。 为什么补维生素B12？有些人补维生素B12是因为贫血靠它在“补血”，有些人补维生素B12是因为觉得乏力疲劳靠它在“补力”，有些人补维生素B12则是因为由于失眠靠它在“补觉”，甚至有些人因为记忆力下降/痴呆靠维生素B12在“补神经营养”，更有甚者，有些人说维生素B12对心脏有益、对眼睛有益、对男性生殖能力有益、对女性预防乳腺癌有益、甚至可以减肥……维生素B12真有如此神奇之处吗？ 维生素B12作为一种水溶性的维生素，其缺乏的确可以引起包括贫血、痴呆等在内的多种疾病。事实上维生素B12缺乏并不十分常见，维生素B12多存在于动物食品中，一般来说，严格的素食主义者发生维生素B12缺乏可能性较更高，当然有些人患有某些疾病可导致维生素B12吸收障碍，减肥手术后也容易发生维生素B12的缺乏，某些药物（比如二甲双胍、质子泵抑制剂等）也可影响维生素B12的吸收。 众所周知，脂溶性的维生素（如维生素D）如果补充过多由于不能通过尿液排出体外而在体内积累甚至可能发生中毒。而水溶性的维生素B12一般认为即使补充过多也基本不会导致中毒。但在过去数十年以来，由于口服维生素B12和注射的维生素B12很容易获得，尤其是在那些患有肝脏和肾脏疾病的病人很容易导致维生素B12过量。 那维生素B12过量补充是否有什么危害呢？2020年纽约时报的一篇文章以一种语不惊人死不休的题目报道“维生素B12过量可能致命”（Excess Vitamin B12 May Be Deadly）而希望引起大众关注，该报道依据的是什么呢？ 之前其实早就有一些研究提示，在患有慢性肾病或住院病人当中，维生素B12水平越高，死亡率越高，提示两者之间也许存在一定的相关性，但在普通人群中是否也存在类似的关系未知。 2020年，美国医学会杂志JAMA发表的一项研究随访了5571名健康的荷兰人从2011至2019年的8年期间维生素B12的水平，在调整了包括年龄、性别、肾功能等各项变量后的分析发现，相对于较低的维生素B12水平，维生素B12水平较高的人的死亡率是其2倍之多。尽管该研究只是个相关性研究，并不能进一步推断出维生素B12水平升高会导致死亡率增高，更不能推断出过量补充维生素B12致命的结论，但该研究让大家开始重视在健康人群中倘若没有医学指征的情况下随便补充维生素B12有可能会带来的不良后果。 事实上临床上要确定是否存在需要补充维生素B12的临床指证只需要抽血检查看是否存在维生素B12缺乏即可。 倘若确诊维生素B12缺乏，如何进行补充呢？是口服还是打针往往需要考虑病人的症状、依从性、是否存在吸收困难等等。很多情况下，即使存在维生素B12缺乏，也许口服维生素B12即可，也并不一定需要每个月注射。所以，倘若您目前还是每个月去医生诊所打这种打这种所谓的“十全大补针”，也许该问一下自己，您为什么在补充维生素B12、您补充的方式是否恰当，以及是否有可能导致维生素B12过量的问题。 参考文献 Jose L. Flores-Guerrero; Isidor Minović; Dion Groothof et

害怕做肠镜？–不妨了解下FDA批准的家庭结直肠癌筛查方法 朱自强 刘伟医生 根据美国癌症协会的最新统计，从1995年至2019年期间，55岁以下的结直肠癌发生率从11%增加至20%。结直肠癌的发病率在年轻化，而年轻人的结直肠癌约40%主要发生在45-49岁之间，于是美国预防服务工作组等医疗机构在几年前就建议将结肠癌筛查的年龄从50岁提前至45岁。每年的3月作为结肠癌宣传月以普及民众对这一“可防可治”疾病的认识，但现实还是不尽如人意，2020年的数据显示只有69%左右的美国人进行了结直肠癌的筛查。 筛查结直肠癌有很多种方法，但是肠镜由于同时具有诊断及治疗之作用，一直以来都是筛查结直肠癌的金标准。可惜由于种种原因许多成年人对这种创伤性检查仍然很抗拒，其原因包括侥幸心理认为自己没有明显不适症状所以没必要检查、不适的“肠道准备”、以及对于麻醉的恐惧等原因。于是，科学家一直以来都在寻找是否有别的方法来代替肠镜进行结直肠癌的早期筛查。人体的结肠上皮细胞每天都会脱落至肠腔，并随着粪便排出体外，因此粪便测试为早期发现癌变细胞提供一种可能的方案。 美国食品和药物管理局（FDA）批准了三种家庭结肠癌筛查测试方法：粪便潜血试验FOBT、粪便免疫生化检查FIT以及Gologuard。这些筛查试剂盒，不仅能够提高结直肠癌筛查率，更主要的是这些测试安全有效，几乎零测试前准备，十分方便，患者可以在从家中舒适地进行采样。如果患者因为种种原因不愿意进行结肠镜筛查，我们建议选择家庭结肠癌筛查测试盒进行检测。医生开出处方后，患者就可以在家里使用检测药盒，轻松地在家进行取样并邮寄至实验室进行检查。 粪便潜血试验FOBT (Fecal Occult Blood Test)和粪便免疫生化检查FIT (Fecal Immunochemical Test)：这两种方法主要是检测粪便中的血液，而粪便中出现潜血可能是结直肠癌的征兆之一。FOBT需要连续检测3次样品，FIT仅需检测一次样品。缺点：1、息肉并不一定会出血，但该测试依赖粪便中的血液来检测癌症，有可能导致漏检（假阴性）；2、痔疮、女性月经出血混在粪便中，可能会导致检测结果假阳性；3、如果检测结果为阳性，还是建议患者进行作为金标准的结肠镜检查来进一步确诊。 Cologuard：Cologuard除测定血红蛋白外，还包括检测多种与结肠癌相关的靶向基因突变（如KRAS基因）的DNA检测。如前述的大便FOBT和FIT检测一样，Cologuard的检测在家就能完成，其优点包括无需改变饮食习惯、无需肠道准备、也无需进行麻醉，而且，倘若Cologuard检测结果阴性，可三年后再进行复查，无需每年检测。据一项临床研究显示，Cologuard检测到肠癌的敏感性为92%（一次FIT检查的敏感性为74%），但特异性较FIT检查差（87% vs 95%）。在50岁以上人群中的研究发现， 13%没有患肠癌的病人检测阳性（假阳性）和8%患有肠癌的病人检测阴性（假阴性）。而 Cologuard对于6-9毫米的腺瘤性息肉的检出率仅17.2％，对大于1厘米的腺瘤性息肉的检出率仅42.4％，其远远低于肠镜的检出率（分别为85%和95%），而这些较大的腺瘤性息肉是所有息肉中最有可能发展为浸润性癌的病变。由此可见，尽管我们说结肠癌是一个可以早期预防的疾病，但是Cologuard检测可能更适用于检测肿瘤，而不是用于预防肿瘤的发生。此外，Cologuard 检测并不适合所有人。在临床试验中，研究人员排除了有消化道肿瘤或炎症性肠道疾病史的成人患者和有结直肠癌个人史或家族史的患者。  肠癌的筛检仍然不理想，而给病人提供更好的无创性检查方法选择有助于提高病人参与结直肠癌筛查的积极性。各种方法，各有利弊。如何选择，还是需听医生建议。但是唯有检测，才能早期发现！ 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York

所谓“阳康”，什么检测才能真正告诉你没有传染性？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  随着新冠感染人数一路飙升，“阳康”人数随之增多，到底如何鉴定康复？且看2022年12月7日北京市卫健委发布《新型冠状病毒阳性感染者居家康复专家指引(第一版)》。阳性感染者居家康复期间加强健康监测，隔离第6、7天连续2次核酸检测Ct值≥35解除隔离。 该如何评价此建议呢？在目前的疫情下，核酸检测已经不再是“应检尽检”，而是“非必要不做核酸”，又有多少人知道Ct值。倘若根据此专家指导，要确定自己康复，看来有点是不可完成之任务。 所谓循环阈值(cycle threshold, Ct)是指RT-PCR检测时将病毒RNA扩增至可检出水平所需的循环数。比如Ct20，说明原始样品中病毒量较多，20次循环即可检测到病毒；而Ct大于35则说明原始样品中病毒量较低，需要更多次的循环才能检测到病毒。有研究建议根据不同的Ct值可能提示是否尚有传染性。可惜的是由于核酸检测极其敏感，感染后6-7天基本还都是阳性，即使检测到病毒的RNA并不代表检测到的是活的病毒，从而并不能反映是否具有传染性。既然核酸检测并不能鉴别是否具有传染性，那如何才能鉴别是否有传染性而有助于帮助确定何时解除隔离呢？ 病毒培养 新冠病毒可以在体外表达ACE2受体的多种细胞系中培养。猴肾细胞Vero-CCL81和 Vero E6 是最常用的细胞系。培养三天后进行检测，如果能够检测到病毒则说明是活的病毒，培养出具有活性性的病毒是目前唯一可以确定是否具有传染性的方法。可惜该方法具有很大的局限性，首先是其敏感性太差，如果没有检测到活病毒并不能完全排除，其次，病毒培养由于潜在的风险，对实验室要求级别较高，因此对于广泛应用具有挑战性。 快速抗原检测 方便快速，主要用于检测上呼吸道中的人冠状病毒核衣壳（Nucleocapsid）蛋白，据报道在有至少一种症状的病人中敏感性为 64.2 ～80.0% ， 而在无症状的病人中，其敏感性为35.8%，由于其敏感性较差，对于诊断新冠病毒感染有局限性。但是在感染新冠后康复期评估是否具有传染性来说，相对核酸，快速抗原检测可能具有更好的用武之地。有研究发现，抗原检测阳性往往提示病人尚具有传染性，当然抗原检测转阴也并不能排除病人还具有传染性。 核酸检测 如上所述，核酸检测由于其敏感性太高，检测到病毒的遗传物质并不代表检测到活的病毒。临床常见的是有人康复后数周内尚还能检测到核酸阳性，也许此时检测到的则是病毒片段而并不具有传染性。当然在有些免疫功能低下的病人中急性期过去后数月仍然能够培养出具有传染性的活病毒，说明有极少部分病人在急性期过去后仍具有传染性。 由上可见，新冠阳性后鉴别何时才真正没有传染性，通过不同的检测方法很难判断，没有十全十美的方法。所以，在目前新冠大流行情况下，倘若通过检测来确定何时解除隔离，并不十分可行。因此，美国疾病控制预防中心CDC通过采用症状和时间为标准来作为解除隔离的条件。 目前美国CDC建议普通民众在出现症状5天后即可解除隔离，但建议继续佩戴口罩5天。而针对医务工作者感染新冠后何时返回工作的建议更加严格，往往建议在出现症状后至少隔离7天以及在返回工作岗位前48小时内需要核酸检测阴性以及24小时内不用退烧药没有发烧。 往期回顾