从那些年曾经做过的胸透，看美国肺癌筛查的前世今生 朱自强 刘伟医生  曾多少次梦回故里，回忆起小学或初中时排着队参加每年学校组织的体检，最让人难以忘怀的莫过于胸透。看自己的小心脏在X光的黑白图像中跳动着，伴随着双肺随着呼吸上下浮动，那时那景早已深深地印入脑海之中。彼时我固然不明白胸透的目的是什么，直至今日，回首往事，我依旧不明白中小学生胸透的目的到底是什么。后来踏上学医之路，恍惚间似乎明白，难道当时进行的胸透是为了在中小学生中筛查肺結核或是肺癌以便早期发现早期治疗，是真的吗？ 肺癌是全世界死亡率最高的癌症。尽管肺癌的治疗已经有了显著的进展，然而如何才能有效地早期诊断肺癌一直是近半个多世纪以来无数的医务工作者、科研工作者不懈努力的方向。筛查的概念最早由Wilson和Junger于1968年提出，理想的筛查方法是具有足够的敏感性以发现早期病变、同时具有较低的假阳性率，且方便、便宜和对于病人危害小。值此美国癌症协会（American Cancer Society）更新肺癌筛查的临床指南之际，作一回顾。 早期以胸部X光片为基础的肺癌筛查从1960年开始，英国的医学工作者开始研究通过X光胸片和痰细胞学来进行肺癌筛查，结果发现胸部X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。美国癌症研究所NCI于1970年开展了包括紀念斯隆-凱特琳癌症中心（MSKCC）、约翰-霍普金斯大学、梅奥医学中心在内的以胸部X光（或结合痰细胞学）来进行肺癌筛查的三个大型临床试验，随访时间长达5-6年。每年进行胸部X光检测的确可以检测到更多的肺癌患者，但并没有提高生存率以及降低死亡率。究其原因，通过X光检测到的肺癌早已不是早期肺癌。以胸部CT为基础的肺癌筛查由于CT较X光能够获得更详细的图像信息，随着CT检查变得更加普遍后，研究者将筛查的目光转移到CT检测，可传统CT的辐射剂量太高（胸部CT的辐射量约为7毫希伏mSv）而不适合常规筛查使用。随后研发的低剂量CT不仅辐射剂量降低为1.6 mSv同时还具有可靠的图片质量，这为肺癌筛查提供了同时具有灵敏度和特异性的可靠工具。最早期的一项研究发现，通过CT检测到的15例外周性肺癌中有11例并没有被X光检测到，同时CT检测到93%的均为一期肺癌。于是美国于1990年启动了ELCAP（Early Lung Cancer Action Project）试验，旨在比较低剂量CT与X光对于早期肺癌的筛查，发现低剂量CT的敏感性为2.7% (而X光仅为0.7%)，而且85%为一期肺癌；于是该项目迅速扩展至5个国家27个中心的International-ELCAP试验。在随后的十多年中开展了多个低剂量CT扫描筛查早期肺癌的临床试验，发现低剂量CT扫描早期发现的肺癌是X光胸片的4倍之多。美国最大的国家肺癌筛查试验（National Lung Cancer Screening Trial，NLST）于2002年启动，共入组了近54 000年龄在 55~74

牙疼就需服用消炎药（抗生素）吗？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  牙疼之常见，很多人不觉得是一个疾病了。大家似乎都有最普通的常识牙疼就要吃阿莫西林或甲硝唑，在某些能够自己买到消炎药（抗生素）的地方早已自行治疗了；而在美国，抗生素为处方药无处可买，于是，看不了牙医的牙疼病人往往需要家庭医生来处理，可惜很多人认为的普通常识不一定是“医学常识”。 牙疼一般由三类炎症引起，分别是牙髓炎、根尖周炎、牙周炎。 　　牙髓炎，就是通俗讲的牙神经炎。牙神经如果发炎，口服抗生素完全没有效果，应该到口腔科进行根管治疗。 　　牙髓炎进一步恶化，就成了根尖周炎。根尖周炎急性发作时，还是以根管治疗为主。 　　牙周炎的临床表现是咀嚼痛，也是以局部治疗为主，进行局部的洁治(洗牙)或刮治(深部的洁治)为主。所以，一般来说，抗生素通常不是治疗牙疼的首要选择，仅仅极少数情况下可能需要考虑使用抗生素： 综上，抗生素并不适合用于普通的牙疼，尤其是由于龋齿或牙龈炎引起的轻度或中度疼痛。在这些情况下，通常的治疗方法包括口腔卫生护理、疼痛缓解药物、修复龋齿或进行其他口腔治疗，以解决牙疼的根本原因。如果您正在经历牙疼，最好咨询牙医，以获得准确的诊断和治疗建议。医生会根据您的具体情况来决定是否需要抗生素，以及哪种抗生素是最合适的。总结：抗生素绝对不是牙疼的止痛药。 精彩回顾 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical Center完成內科住院医师培训，获得美国内科学会专科文凭。朱医生目前是Elmhurst Hospital

朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 美食当前，很多人无福消受，都怪自己对某种食物过敏。作为医生，听到这些回答时往往会打个问号，是真过敏还是假过敏？因为很多人并不明白食物过敏和食物不耐受两者的区别。 食物过敏是免疫机制引起的食物不良反应；而食物不耐受是指难以消化或代谢某种特定的食物。两者听起来类似因为两者都有消化系统的症状所以很多人都混为一谈，其实两者不仅差别极大而且危险性也完全不同。 食物不耐受：据报道在人群中患病率为15%-20%。食物不耐受在肠易激综合征和其他功能性胃肠道疾病患者中更为常见，50%-80%的此类患者存在对某些食物的不耐受。主要的临床表现可涉及多个器官系统，但大多有显著的胃肠道症状，包括肠道产气过多、腹胀、腹痛以及腹泻。成人的食物不良反应大多源于各种食物不耐受，不属于免疫反应。 食物过敏：涉及免疫系统，这种由IgE介导的食物过敏其反应很难预测，即使摄入少量也有可能发展成为严重的乃至危及生命的反应，称为全身性过敏反应。相反，食物不耐受不是免疫性过敏反应，食物的摄入量往往与症状的严重程度直接相关，且每次摄入该食物都会引起相似的症状，一般来说风险没有那么大。 如何诊断食物过敏？ 既然真正的食物过敏如此危险，那该如何诊断食物过敏呢？一般来说，可以通过皮肤点刺试验或血液检查IgE抗体。可惜，这两种方法往往都有较高的假阳性的可能性，因此往往需要由医生根据具体情况而决定是否需要做过敏试验，而一旦检查，如何解读结果也极为重要，因为很多时候会根据这些检查的结果而建议病人是否进行限制某种饮食。此外，食物过敏的诊断也可以通过排除饮食（Elimination Diet）甚至口服食物激发试验(Oral Food Challenge)来进行确诊。一般建议看过敏专科的医生以明确诊断。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University Hospital and Medical

过期的试剂盒和过期的特效药–新冠给予我们的一些思考 朱自强 刘伟医生 新冠从很多方面都刷新了我们的认知，一次性的口罩并不是一次性使用后就必须丢弃的而是可以通过微波炉等消毒后反复使用的；新冠检测试剂盒以及新冠特效药外包装上的过期日子并不是真正的过期日子，往往悄悄地延期数月而需要在网上查询不同批号方可知晓哪天过期。Paxlovid的保质期已经被FDA延期数次，从12个月延长至18个月又再次延长至24个月了。 于是，我们才知道，原来药品的保质期并不是板上钉钉，不可改变的。是否这事可以推而广之–别的药物标签上的过期日子是否也并非真正过期之日呢？本着科研工作者务实的工作作风，必须要做一番研究才能自我说服。 我们知道，药品往往有一个过期日子，但一般情况下，很少人会故意去使用过期药物，然而美国军方由于经常每隔几年就要扔掉或更换大量药品，于是请FDA进行了药物过期的效力和安全性研究，称之为保质期延长计划 (SLEP：Shelf Life Extension Program) 。SLEP发现在理想条件下储存的122 种不同药物中，有88%的有效期应延长1年以上，平均延长66 个月，最长延长278个月。SLEP 计划的目的是降低军队的药物成本，但也提供了药物在有效期过后仍然有效的最佳证据。 药品有效期是怎么制定的？美国食品和药物管理局FDA自1979年开始要求在处方药和非处方药上标出有效期限。申请药物上市之前，都需要做稳定性试验以确保在拟定贮藏条件下药品的有效性、纯度、安全性等，一般都为2-3年的有效期。但这并不是说过了这个日期药品就立刻失效了，其实不同类型的过期药品有效成分减弱程度不同，例如液体挥发性较强的药品药效减弱明显，相对稳定的片剂或胶囊剂型的药品有效成分可能变化不明显；其次，有些药品过了有效期或者储存条件不适时可能降解而产生有害物质并引起其它不良作用。重要提示：切不可因为药品过期了而盲目的增加用量，防止药物过量。 如何处置家中的过期药品？FDA建议定期检查家庭药箱，清理过期药品，保证放心安全地使用。但是，过期药也不能随便丢弃，除了美国缉毒局DEA每年定期举办全美药物回收活动以外，FDA建议为了避免丢弃的药物被人滥用或误用，可以将药品倒入密封袋，混合泥土、宠物粪便、咖啡渣等不能食用的东西后丢弃。本文旨在科普，并非教大家使用过期药物。聪明如你，本文提供的一些信息为在某些特定情况下的某些特定行为或许可以提供些许依据而已。 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical College/Brookdale University

预防艾滋病毒 (HIV) 感染新方法—来自美国预防医学工作组USPSTF的最新建议 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 美国预防医学工作组USPSTF（US Preventive Services Task Force）于今年8月22日刚刚更新了关于如何降低感染艾滋病毒感染的建议，这是继2019年以来分析总结了最新的流行病学数据、新药疗效等后提出的更新。2019年版本中只有Truvada一种药是由FDA批准用于暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis：PrEP）的，而现在则有了新的口服药Descovy和注射用的长效Cabotegravir用于艾滋病毒的预防。 目前估计在美国约有120万人感染艾滋病毒（HIV），从1981年发现此病毒以来约有76万人死于HIV感染后的各种并发症。2020年，估计有约30635例新诊断的HIV感染病人。尽管男同性恋者仍然占每年新感染艾滋病毒的大多数，但需要记住的是任何人都可能感染艾滋病毒HIV：与他/她们的性取向、性别认同、年龄或种族无关。感染HIV后虽然有药物治疗但目前为止仍无法治愈。因此，预防 HIV 感染的有效策略是公共卫生和临床的重要事项。美国预防医学工作组USPSTF针对未感染HIV但HIV感染风险增加的青少年和成年人提出了暴露前预防建议，在最终的建议声明中指出，临床医生应为 HIV 高危人群开具暴露前预防（Pre-exposure prophylaxis：PrEP）处方，以预防 HIV 感染。USPSTF的建议针对HIV感染风险增加的成人以及青少年（体重≥35kg），建议提供有效的抗逆转录病毒治疗进行暴露前预防（PrEP），以降低HIV感染的风险（推荐等级：A）。该建议适用于未感染HIV但HIV感染风险增加的青少年和成年人。哪些属于高风险人群？在过去 6

每年一次的”免费”年检后，竟然收到了账单？ 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  无论您是刚来美国，还是在美国很多年，相信您一定听老乡校友朋友亲戚说过，“美国哪怕是再烂的医疗保险都会包一年一次免费的体检”，于是很多人都相信了，当然也有谨慎细心之人会向保险公司求证，得到肯定回答“当然，我们保险包免费一年一次的体检”。免费的东西谁不喜欢呢？所以大家觉得一定要好好利用年检的机会，把所有的问题一古脑儿全部咨询医生，过了这个村就没有这个店啦。有时候这条定律放之各地而皆准，有时候则频频出问题，会收到诊所、实验室的账单，很是疑惑。这个不是保险公司都承诺了说是免费的体检怎会可能会收到账单？！是医生诊所、实验室乱收费了吗？问题到底出在哪里呢？ 首先我们需要了解一下何为年检？一般的年检称为Annual Checkup or Annual Physical。年检是有明确的定义的，请看纽约常用的保险Emblem Health网站上所写：“An annual checkup or physical is an appointment with your primary

朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 发表于美国本月最新发表在JAMA（美国医学会杂志）上的一篇文章分析了美国近年来年轻人群中癌症的发病趋势，发现在50岁以下的人群中总体的癌症发病率在过去的十年内轻微增加（约0.7%），而在30-39岁之间的人群增加显著（约20%）。 该研究分析了2010-2019年期间50岁之前患癌症的56万余病人发现，女性的癌症发病率增加了4.4%，而男性则降低了5%。而女性中乳腺癌的发病率在过去的10年内增加了8%；而胃肠道的癌症包括结肠、阑尾以及胆道系统的癌症则增加了约15%。进一步分析，10年期间癌症发病率增加最多的则为亚裔人群（32%），其次为西班牙裔（28%），而白人中癌症的发病率则有所下降。我们知道年龄是癌症的一个重要危险因素，往往随着年龄的增加，癌症的发病率也增加。但是什么导致了近10年来癌症发病率的年轻化目前并不十分清楚，专家认为有可能和肥胖的增加以及某些生活方式比如抽烟、酗酒、睡眠不良等有关，以及可能和环境因素包括污染、以及接触某些致癌的化学物质有关。 在美国，关于癌症的筛查指南，往往是根据年龄或家族史等危险因素来制定的。美国每年有约190万新诊断的癌症病人，其中很多的癌症并不是通过筛查发现的，而是到了晚期才诊断。一方面是很多癌症没有临床指南进行筛查，另一方面则可能绝大部分的癌症研究都注重老年人。近年来多项研究发现结直肠癌的年轻化趋势，美国20%新诊断的结直肠癌在55岁之前（较过去30年翻了一倍），于是2018年美国癌症协会将结直肠癌的筛查年龄从50岁提前至45岁。近日，北美一位行医多年的华人妇产科医生57岁死于晚期肺癌，让人十分惋惜。而按照目前肺癌的筛查指南，显然作为医生的他都万万没有想到自己的一些症状是由于肺癌而导致，以至于发现时已是晚期而已无力回天。JAMA的该项研究可以让大家更加关注年轻人中的癌症，也许会影响对于其它癌症的筛查。而作为医生的我们，在遵循临床指南行医的同时，也看到其局限性，让我们进一步思考如何才能提供更好的医疗。 参考文献 Benjamin Koh, Darren Jun Hao Tan, Cheng Han Ng, et al. Patterns in Cancer Incidence Among People

朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生  呼吸道合胞病毒（Respiratory Syncytial Virus, RSV）往往引起季节性的下呼吸道疾病，据CDC数据，美国每年约有6～16万65岁以上的老年人由于感染RSV病毒而住院，约6千～1万人由于感染呼吸道合胞病毒RSV而死亡。 过去三年以来，由于新冠病毒COVID19的造访，扰乱了RSV病毒的规律，随着新冠大流行的结束人们生活的渐归正常，RSV病毒即将重归每年秋冬季的造访。RSV病毒是老年人中引起下呼吸道感染的重要病原体，尤其是那些患有基础疾病的比如老慢支、哮喘、心衰、冠心病、中风、糖尿病和慢性肾病的人以及居住在护理中心的人。而对于那些免疫功能低下的人群包括造血干细胞移植或服用免疫抑制药的人中会则引起更加严重的疾病。 我们之前的文章提过60多年呼吸道合胞病毒RSV疫苗的研发历经坎坷（今冬“三剑客”之一—-呼吸道合胞病毒RSV疫苗的前世今生），为疫苗界留下过惨痛记忆。可喜的是，FDA于2023年5月以来批准了两款60岁以上人群中预防RSV病毒引起的下呼吸道感染的疫苗：葛兰素史克GSK公司的Arexvy和辉瑞Pfizer公司的Abrysvo。 葛兰素史克GSK公司的呼吸道合胞病毒疫苗：Arexvy 三期临床试验包括了17个国家的多个中心共入组了24973例60岁以上的人群，随机分成疫苗组和对照组，时间跨度从2021年5月至2023年5月覆盖两个RSV流行季。接种一针GSK的RSV疫苗后预防RSV感染后引起的肺炎保护性在第一个RSV流行季为82.6%，在第二个RSV流行季为56.1%。 常见的副作用与对照组类似（4.4% vs 4.3%），在接种疫苗组中报道出现房颤的机率较对照组稍高（10例 vs 4例）。在所有接种GSK疫苗的179222例受试者中，接种疫苗后42天内有3例出现了炎症性神经系统疾病：包括一例日本的78岁接种者在9天后发生了格林巴利综合症，另两例均为南非的71岁受试者同时接种GSK的RSV疫苗和流感疫苗后分别在7和22天发生（其中一人死亡）。 辉瑞Pfizer公司的呼吸道合胞病毒疫苗：Abrysvo 三期临床试验包括了7个国家的多个中心共入组了36862例60岁以上的人群，随机分成疫苗组和对照组，时间跨度从2021年8月到2023年8月覆盖了1.5个RSV流行季。接种一针辉瑞的RSV疫苗后预防RSV感染后引起的肺炎保护性在第一个RSV流行季为88.9%，在第二个RSV流行季的前半部分时间（试验在8月份就结束了，所以只涵盖了半个RSV流行季）为78.6%。 常见的副作用与对照组类似（4.3% vs 4.1%），在接种疫苗组中报道出现房颤的机率较对照组稍高（10例 vs

朱自强 刘伟医生 也许您吃过、也许您买（送）过、也许您至少听说过那个曾经风靡十多年的神奇保健品—脑白金。凭借狂轰滥炸的电视广告，让产品家喻户晓，脑白金居然连续16年荣获保健品单品销量第一。你可知道脑白金到底成分是什么，有何功效？其实答案非常简单——褪黑素(Melatonin)，促进睡眠。 褪黑素，本身是人类大脑中的松果体产生的一种激素，其含量随时间变化而改变。在自然睡眠时间的前几个小时，由于天色开始变黑，进入视网膜的光线逐渐减弱，松果体就会开始分泌大量褪黑素而调节睡眠。但我们人体产生的褪黑激素含量极低，以皮克计量（皮克即万亿分之一克），有专家形象地描述为“黄昏时散发出的一丝气息”。褪黑素有助眠作用，但绝非广告所言之神奇，褪黑素本就不是安眠药。如果在白天服用安眠药，也会犯困入睡；倘若在白天服用褪黑素，则不会有这种作用。服用褪黑素犹如一个灯的开关，打开后让灯光变弱，告诉人体，夜晚来临该睡觉的时间到了而已。有很多人对褪黑素的作用有误解，或者根本不知道如何使用褪黑素来帮助睡眠。 在美国，与其他膳食补充剂一样，褪黑素不受食品和药物管理局FDA的监管，这意味着不同产品之间的差异可能很大。2017年一项发表在临床睡眠医学期刊 (Journal of Clinical Sleep Medicine)上的研究[1]发现，超过70%的褪黑素补充剂的成分与标签说明差别很大，其浓度最少低于标签所列的83%最多高于标签所列的478%，所以这就造成了您无法知道购买到的褪黑素的品质。而且，褪黑素价格相对便宜，在美国的药店或网上也很容易买到，于是造成了褪黑素的不合理使用。而褪黑素在欧洲则为处方药而不能自行购买。  有时候睡眠不佳并不等于就需要服用助眠药或安眠药，我们强烈建议在服用褪黑素之前咨询自己的医生或睡眠专家，往往很多时候自行服用这种补充剂不能解决很多可能影响睡眠的潜在健康问题。焦虑和其他许多可能变得非常严重的疾病都会导致失眠，包括睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征或抑郁症等情绪障碍，而这些问题可能都需要就医。 褪黑素对哪些人有效2013年发表在Plos One上的一项分析研究[2]综合了以往19项研究的1683人群服用褪黑素对于改善睡眠的效果，发现服用褪黑素的人群入眠所需时间减少了7分钟、睡眠时间则增加了8分钟。 目前针对特定状况使用褪黑素可能有帮助的如下： 谈谈剂量和品牌选择如上所述，人体分泌的褪黑素极其微量，而市面上的褪黑素剂量高低不同、质量各异。 尽管褪黑素短期使用是安全的，但在一些人群中可引起头痛、头晕、恶心、困倦等副作用。一般建议从能买到的最小剂量开始——睡前30分钟到一个小时服用0.5毫克到1毫克——然后看看效果如何。当尝试了一种剂量，坚持按这种剂量服用几天后再进行调整，因为这种改变不会发生在一夜之间。同时密切关注第二天的感受，倘若感觉昏昏沉沉或难受表明剂量可能太高了，很多时候并非剂量越高越好！而对于品牌选择，由于褪黑素属于保健品类而不受食品和药物管理局FDA的监管，因此不像药物，有比较明确的作用、副作用、禁忌症等，而只能建议购买有信誉的厂商的产品。 最后，关于本题目，本想以一句赵本山的广告语“不看广告看疗效”来结束，但转念一想，大家又该如何去评价疗效呢，安慰剂也是有其疗效的，尤其是助眠！ 参考文献 以往精彩回顾 朱自强医生，毕业于浙江大学医学院和中国协和医科大学，在New York Medical

病从口入之潮汕美食生腌引起的“无妄之灾” 朱自强 刘伟医生 Wellsure美国家庭医生 “朱医生，我上周住了三天院，拉肚子，差点去见阎王爷。出院后医院的社工一直打电话让我来看家庭医生”。 老王，我的一个忠实病人，潮州人，每次讲话时用普通话夹着方言，我需要尽力费劲去理解。 ”怎么回事呢？“ “我估计和我吃的生腌有关，那天晚餐时我一个人吃完后半夜开始拉肚子，我儿子把我送到了皇后医院的急诊。” 说起美食，老王又开始滔滔不绝，这是我们家乡的美食，还上过舌尖上的中国呢。将活蟹清洗干净切成小块后，加入白酒、白醋、胡椒粉等腌汁腌制6-8小时即可使用，那个味道实在是鲜，没有尝过的人是不知道的。 我一边看病人拿来的出院小结、检查结果，一边询问着。 “Vibrio parahaemolyticus”映入我的眼帘，怪不得他刚去医院时血压都低到小于90、同时合并急性肾功能损伤、腹部CT显示肠壁显著的肿胀等。 “你知道是什么原因导致了你这么严重的腹泻吗？”我抬头问老王。 “说是细菌感染腹泻，在医院又挂盐水又用消炎药。”老王说，“不过我这样吃生腌都吃了几十年了一直没有问题啊，这次真是奇怪。” “是这个叫做Vibrio parahaemolyticus（副溶血性弧菌）引起您的疾病。副溶血性弧菌是一种嗜盐性细菌，它广泛存在于海洋环境中，主要通过鱼、虾、蟹、贝类和海藻等海产品传播。生食或未经烧熟煮透的含有此菌的食物可导致食物中毒，主要症状为腹痛、腹泻，水样便，一天5次～6次，多则10余次，伴有恶心、呕吐等，还可能出现头痛、发烧等症状。不过，这种细菌怕热，56℃加热5分钟或90℃加热1分钟即可灭活。” “朱医生，你知道我们那里方言称这种生腌叫什么吗？毒药”，老王的口音让我反复确认了好几遍， “毒药”，是的，“海鲜毒药”。我们当地人都说“一起去吃毒药”。 “毒药”，生猛的吃法令人生畏，但鲜美的味道却又让人欲罢不能。 “那你以后还敢再吃吗？看来这个是真正的毒药啊！”“这个，呃……过段时间再看看。”我俩相视一笑，老王走出诊室。地球第N号文明的种子发芽让我们早已经走过茹毛饮血的阶段，显然，我无法去享受这美食。但用舌尖上中国的描述，“这是一场跨越千年的相遇，古代的烹制方式，和现代的生鲜食材，时间成就了这份潮汕的地道风味”。 “毒药”是那种只有吃“零次和无数次”的那种美食。